MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE REGISTRO DEI MEDIATORI CULTURALE DELLA PROVINCIA DI COSENZA

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Orazio Nigro
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1 MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE REGISTRO DEI MEDIATORI CULTURALE DELLA PROVINCIA DI COSENZA Alla Provincia di Cosenza Settore Politiche Sociali e Politiche dell Immigrazione Piazza XV Marzo, C O S E N Z A Il/ la Sottoscritto/a (Cognome) (Nome) Nato/a a (Città) il / / 19 Stato Data arrivo in Italia: / / Titolare di Permesso di soggiorno Carta di soggiorno n. Rilasciata da Questura di Scadenza Chiede di essere iscritto al Registro dei Mediatori Culturali della Provincia di Cosenza ai sensi della Delibera del Consiglio Provinciale n 14-04/05/2007 Dichiara: di essere: Maschio Femmina di avere la cittadinanza di essere residente in Via/Piazza n Comune C.A.P. Prov. Telefono abitazione Telefono cellulare Fax (DA COMPILARE NEL SOLO CASO IN CUI LA RESIDENZA NON COINCIDA CON L EFFETTIVO DOMICILIO) di avere il domicilio in Via/Piazza n Comune C.A.P. Prov. Impiegato attualmente come mediatore culturale: (indicare con una X) SI NO Ente/organizzazione datore di lavoro Sede svolgimento attività Tipologia contrattuale Periodo Requisiti necessari per l iscrizione nel Registro dei Mediatori Culturali della Provincia di Cosenza ai sensi della Delibera del Consiglio Provinciale n 14-04/05/2007

2 Parte A. Certificazione relativa possesso della qualifica di Mediatore Culturale rilasciata o riconosciuta da Province, Regioni o Ministeri italiani a seguito di regolari corsi di formazione o del conseguimento di titolo di studio universitario o post universitario, o titolo equipollente, avente come specifico obiettivo la preparazione di mediatori Denominazione del titolo conseguito Rilasciato da Luogo / Paese In data Durata in termini di ore IN MANCANZA DI POSSESSO DEL TITOLO PREVISTO AL PUNTO A, E NECESSARIO SODDISFARE IL SEGUENTE REQUISITO: Parte B. Indicazione dell ente istituzionale e/o organizzazione iscritta al Registro ex art. 52 del DPR 394/99 presso cui si è svolta la funzione di mediatore culturale per almeno due anni. Da compilare esclusivamente per chi non ha attestazione riconosciuta come indicato nella parte A. Nominativo dell Ente/organizzazione Sede svolgimento attività Città Mansioni ricoperte Tipologia contrattuale Durata Parte C. Documentazione che attesti la padronanza per esperienza diretta della lingua e della cultura madre diversa da quella italiana (esempio: titoli di studio del Paese di origine, attestazioni rilasciate da istituti di cultura del Paese estero in Italia, dichiarazioni o certificazioni rilasciati dai responsabili o Ministri di culto delle comunità straniere in Italia, attestazioni rilasciate da Enti pubblici o privati operanti nel settore dell immigrazione e della mediazione culturale). Titolo di studio /attestazione conseguita Ente responsabile per il rilascio Paese di rilascio Città di rilascio Data di rilascio

3 Esperienze professionali di mediazione culturale: ambiti e tipologie d intervento. Indicare nelle caselle di riferimento di ogni ambito: 1. l Ente datore di lavoro; 2. l Ente presso cui si è effettivamente svolto l incarico (se differente); 3. le mansioni ricoperte; 4. il periodo di intervento. Specificare se l attività è stata svolta individualmente o in équipe. Ambito d intervento Servizi socioeducativi e scolastici Descrizione intervento Servizi sociosanitari, riabilitativi, di assistenza e cura della persona istituzioni giudiziarie e carcerarie (Tribunali, istituti di pena, trattenimento e recupero, ecc) Servizi nel campo della cultura Enti ed uffici pubblici (Statali, Regionali, Provinciali, Comunali, Municipali) Enti di pubblica sicurezza (Prefettura, Questura, altro) Servizi di comunicazione ed informazione Servizio di orientamento formazione ed inserimento lavorativo aziende private

4 Altre informazioni che si intendono fornire Indicare uno o più ambiti d intervento per i quali si intende essere iscritti al Registro dei Mediatori Culturali della Provincia di Cosenza in base alle competenze ed esperienze formative e professionali maturate e documentate. Data FIRMA Oltre ai documenti richiesti allegare: Fotocopia documento di identità; Curriculum vitae.

5 MODULO PER AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEL D.P.R. N. 445/2000 (Utilizzabile per i documenti riferiti alle persone fisiche) l sottoscritt nato a il, Residente a in Via/P.zza, consapevole delle sanzioni penali previste dal D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, per le dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità di essere immune da condanne che comportino l interdizione dai pubblici uffici o che, qualora comminate nel corso di un rapporto di lavoro già instaurato, potrebbero determinare la sanzione del licenziamento secondo quanto previsto dai contratti collettivi in vigore., lì * In Fede (firma leggibile) * La firma può essere apposta in presenza di un funzionario incaricato. Se la dichiarazione viene inviata per posta o a mezzo fax o a mezzo di persona incaricata, occorre allegare fotocopia di un documento di identità del firmatario.

6 DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI l sottoscritt nato a il, nella qualità di interessato ai sensi dell Art. 4, comma 1, lett. i) D. Lgs. n. 196/03, presa visione dell informativa rilasciata ai sensi dell Art. 13 D.Lgs. 196/03 DA IL CONSENSO / / al trattamento dei suoi dati personali, da svolgersi in conformità a quanto indicato nella suddetta informativa e nel rispetto delle disposizioni del D. Lgs. n. 196/03; / / al trattamento dei suoi dati sensibili, e nel rispetto delle disposizioni del D. Lgs. N. 196/03 e dell autorizzazione del Garante n. 3/04 e successive modifiche e con le modalità di cui alla suddetta informativa., lì L Interessato (firma leggibile)

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