l sottoscritto/a / nato/a provincia il Sesso M F (per gli stranieri indicare il luogo e lo Stato di nascita) cittadinanza residente a

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1 SEZIONE 1: FUTURO CONIUGE RICHIEDENTE Codice Fiscale Alla PROVINCIA DI MILANO Direzione Centrale Cultura e Affari Sociali Viale Piceno, Milano DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO PER IL SOSTEGNO DI GIOVANI COPPIE CHE CONTRARRANO MATRIMONIO NEL CORSO DEL 2009 (ai sensi della Deliberazione Giunta Provinciale nr. 156 del 16/03/2009) l sottoscritto/a / (cognome in stampatello) (nome in stampatello) nato/a provincia il Sesso M F (per gli stranieri indicare il luogo e lo Stato di nascita) cittadinanza residente a Via/Piazza n. Provincia tel. cell. e avente domicilio in (indicare solo se diverso dalla residenza) Via/Piazza n. Comune (Prov) CHIEDE di essere ammesso al contributo per un importo totale di 1.500,00 per il sostegno di giovani coppie che contrarranno matrimonio nel corso del 2009 A tal fine: DICHIARA consapevole - ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa e ai sensi degli artt. 75 e 77 delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci: di essere cittadina/o italiano; oppure di essere cittadina/o di altro Stato appartenente all Unione Europea: 1

2 oppure di essere cittadina/o di uno Stato non appartenente all Unione Europea ed in possesso di regolare permesso di soggiorno valido n., rilasciato il da con scadenza il, ai sensi del D.Lgs 286/98 e successive modifiche. - di essere residente in un comune appartenente alla Provincia di Milano; - di essere in procinto di contrarre matrimonio entro l anno con - nato/a Provincia il - Codice fiscale / / / / / / / / / / / / / / / / - che il reddito conseguito, come risultante dall ultima Dichiarazione dei redditi è stato di - di essere consapevole che la propria domanda è ammessa con riserva e che per poter accedere al contributo si impegna, unitamente al futuro coniuge, a presentare immediatamente - comunque entro e non oltre il 31/12/ documentazione dell avvenuto matrimonio e copia del Foglio riassuntivo della Dichiarazione Sostitutiva Unica ISEE riferito al neo-costituito nucleo familiare da cui risulti un ISEE inferiore a ,00. Nel caso in cui il valore ISEE dichiarato successivamente al matrimonio fosse superiore a ,00 la domanda potrà essere ammissibile purché accompagnata dalla dichiarazione e da documentazione comprovante una modifica delle condizioni lavorativa dovuta a licenziamento o cassa integrazione (sezione da compilare solo in caso d licenziamento o di cassa integrazione di uno o entrambi dei coniugi che il Sig /Sig.ra. ha subito una delle seguenti modifiche di condizione lavorativa - cassa integrazione, - licenziamento Per tali motivi dichiara che sarà disponibile, successivamente al matrimonio, a fornire ulteriori e dettagliate informazioni sulla propria condizione reddituale DICHIARA INOLTRE: - di prendere atto della dichiarazione del futuro coniuge allegata - di non aver ottenuto benefici economici da altri Enti Pubblici su misure aventi la stessa tipologia di spesa - di essere consapevole che potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni fornite anche tramite la Guardia di Finanza, Agenzia delle Entrate, Comuni e altri enti pubblici; - di essere a conoscenza che la Provincia di Milano in sede di istruttoria, potrà esperire accertamenti tecnici, ispezioni e richiedere esibizioni documentali; - di aver preso piena conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite nel relativo Avviso pubblico; - di impegnarsi a produrre la documentazione integrativa che la Provincia di Milano riterrà necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile nei termini e modalità richiesti ai fini dell istruttoria della domanda; 2

3 Ai fini dell erogazione del contributo si indicano gli estremi bancari da utilizzare: Banca C/C intestato a (L intestatario deve coincidere con il beneficiario del contributo) Codice IBAN Alla presente dichiarazione si allega la seguente documentazione: 1. Ultima dichiarazione dei redditi 2. Fotocopia della carta d identità 3. Dichiarazione del futuro coniuge di cui alla sezione 2 DATA FIRMA 3

4 SEZIONE 1: RICHIESTA INFORMAZIONI DEL RICHIEDENTE Nome e cognome Titolo di studio Nessun titolo Scuola dell obbligo Qualifica professionale/diploma scuola secondaria Laurea Professione del richiedente Disoccupato/Inoccupato Operaio Impiegato Quadro Dirigente Lavoratore autonomo Imprenditore Pensionato Altro A) Ha mai avuto contatti con i servizi sociali comunali?: SI NO B) Interesse nei confronti di servizi a sostegno della famiglia (Barrare una sola casella per ciascuna riga) Interesse molto elevato abbastanza elevato scarso nullo Lavoro: Corsi di formazione professionale Sportelli di inserimento lavorativo Prima infanzia: Sostegni alla prima infanzia, oltre all asilo nido (baby-sitting, ludoteche ecc.) Interventi per la conciliazione dei tempi lavorofamiglia Assistenza agli anziani: Servizi per anziani al proprio domicilio Sostegni per la ricerca di un/una badante 4

5 SEZIONE 1: INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI DEL RICHIEDENTE INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI IDENTIFICATIVI (ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196 DEL 30 GIUGNO CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ) Ai sensi del DLgs n. 196 del 30 giugno 2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", i dati richiesti dal presente bando e dal modulo di domanda saranno utilizzati, comunicati e diffusi esclusivamente per gli scopi previsti dal bando stesso e saranno oggetto di trattamento svolto con o senza l ausilio di sistemi informatici nel pieno rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza ai quali è ispirata l attività dell Ente. Titolare del trattamento dei dati forniti è la PROVINCIA DI MILANO. ACCUSO RICEVUTA DELL INFORMATIVA EX ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 E AUTORIZZO IL TRATTAMENTO DEI DATI RILASCIATI DATA FIRMA 5

6 SEZIONE 2: FUTURO CONIUGE NON RICHIEDENTE Codice Fiscale DICHIARAZIONE DEL FUTURO CONIUGE ALLEGATA ALLA DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO PER IL SOSTEGNO DI GIOVANI COPPIE CHE CONTRARRANO MATRIMONIO NEL CORSO DEL 2009 (ai sensi della Deliberazione Giunta Provinciale nr. 156 del 16/03/2009) l sottoscritto/a / (cognome in stampatello) (nome in stampatello) nato/a provincia il Sesso M F (per gli stranieri indicare il luogo e lo Stato di nascita) cittadinanza residente a Via/Piazza n. Provincia tel. cell. e avente domicilio in (indicare solo se diverso dalla residenza) Via/Piazza n. Comune (Prov) DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa e consapevole, ai sensi degli artt. 75 e 77 delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci: di essere cittadina/o italiano; oppure di essere cittadina/o di altro Stato appartenente all Unione Europea: oppure di essere cittadina/o di uno Stato non appartenente all Unione Europea ed in possesso di regolare permesso di soggiorno valido n., rilasciato il da con scadenza il, ai sensi del D.lgs 286/98 e successive modifiche. - di essere residente/ di non essere residente (barrare la voce che non interessa) in un comune appartenente alla Provincia di Milano; - di essere in procinto di contrarre matrimonio entro l anno con - nato/a Provincia il 6

7 - Codice fiscale / / / / / / / / / / / / / / / / - che il reddito conseguito, come risultante dall ultima Dichiarazione dei redditi è stato di - di essere consapevole che la domanda presentata da richiedente-futuro coniuge è ammessa con riserva e che per poter accedere al contributo si impegna, unitamente al futuro coniuge, a presentare immediatamente - comunque entro e non oltre il 31/12/ documentazione dell avvenuto matrimonio e copia del Foglio riassuntivo della Dichiarazione Sostitutiva Unica ISEE riferito al neo-costituito nucleo familiare da cui risulti un ISEE inferiore a ,00. Nel caso in cui il valore ISEE dichiarato successivamente al matrimonio fosse superiore a ,00 la domanda potrà essere ammissibile purché accompagnata dalla dichiarazione e da documentazione comprovante una modifica delle condizioni lavorativa dovuta a licenziamento o cassa integrazione (sezione da compilare solo in caso d licenziamento o di cassa integrazione di uno o entrambi dei coniugi che il Sig /Sig.ra. ha subito una delle seguenti modifiche di condizione lavorativa - cassa integrazione, - licenziamento Per tali motivi dichiara che sarà disponibile, successivamente al matrimonio, a fornire ulteriori e dettagliate informazioni sulla propria condizione reddituale DICHIARA INOLTRE: - di prendere atto della dichiarazione allegata del richiedente-futuro coniuge - di non aver ottenuto benefici economici da altri Enti Pubblici su misure aventi la stessa tipologia di spesa - di essere consapevole che potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni fornite anche tramite la Guardia di Finanza, Agenzia delle Entrate, Comuni e altri enti pubblici; - di essere a conoscenza che la Provincia di Milano in sede di istruttoria, potrà esperire accertamenti tecnici, ispezioni e richiedere esibizioni documentali; - di aver preso piena conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite nel relativo Avviso pubblico; - di impegnarsi a produrre la documentazione integrativa che la Provincia di Milano riterrà necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile nei termini e modalità richiesti ai fini dell istruttoria della domanda; - di prendere atto che i dati bancari per l erogazione del contributo sono quelli dichiarati dal richiedente futuro coniuge Alla presente dichiarazione si allega la seguente documentazione: 1. Ultima dichiarazione dei redditi 2. Fotocopia della carta d identità DATA FIRMA 7

8 SEZIONE 2: RICHIESTA INFORMAZIONI DEL FUTURO CONIUGE NON RICHIEDENTE Nome e cognome Titolo di studio Nessun titolo Scuola dell obbligo Qualifica professionale/diploma scuola secondaria Laurea Professione del richiedente Disoccupato/Inoccupato Operaio Impiegato Quadro Dirigente Lavoratore autonomo Imprenditore Pensionato Altro A) Ha mai avuto contatti con i servizi sociali comunali?: SI NO B) Interesse nei confronti di servizi a sostegno della famiglia (Barrare una sola casella per ciascuna riga) Interesse molto elevato abbastanza elevato scarso nullo Lavoro: Corsi di formazione professionale Sportelli di inserimento lavorativo Prima infanzia: Sostegni alla prima infanzia, oltre all asilo nido (baby-sitting, ludoteche ecc.) Interventi per la conciliazione dei tempi lavorofamiglia Assistenza agli anziani: Servizi per anziani al proprio domicilio Sostegni per la ricerca di un/una badante 8

9 SEZIONE 2: INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI DEL FUTURO CONIUGE NON RICHIEDENTE INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI IDENTIFICATIVI (ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196 DEL 30 GIUGNO CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ) Ai sensi del DLgs n. 196 del 30 giugno 2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", i dati richiesti dal presente avviso e dal modulo di domanda saranno utilizzati, comunicati e diffusi esclusivamente per gli scopi previsti dal bando stesso e saranno oggetto di trattamento svolto con o senza l ausilio di sistemi informatici nel pieno rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza ai quali è ispirata l attività dell Ente. Titolare del trattamento dei dati forniti è la PROVINCIA DI MILANO. ACCUSO RICEVUTA DELL INFORMATIVA EX ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 E AUTORIZZO IL TRATTAMENTO DEI DATI RILASCIATI DATA FIRMA 9