Le domande possono essere presentate dal 10/05/2018 ed entro le ore 12,00 del 31/05/2018, Data di prot. Protocollo n. comune DI BORGO VAL DI TARO

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1 Data di prot. Protocollo n. comune DI BORGO VAL DI TARO PROVINCIA DI PARMA PROGETTO PER LA CONCILIAZIONE VITA E LAVORO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PER LA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA PER L'ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTO ALLA COPERTURA DEL COSTO DI FREQUENZA AI CENTRI ESTIVI PER BAMBINE/I RAGAZZE/I DA 3 A 13 ANNI. FASCIA DI ETA 3-13 ANNI Le domande possono essere presentate dal 10/05/2018 ed entro le ore 12,00 del 31/05/2018, Il/la Sottoscritto/a, 1 DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE 1 (genitore o chi ne fa le veci) * Cognome * Nome * Nato il / / A N. Telefono * Codice fiscale 2 DATI ANAGRAFICI DELL ALTRO GENITORE * Cognome * Nome * Nato il / / A N. Telefono * Codice fiscale 3 DATI ULTERIORI DI CONTATTO Telefono PEC 4 DATI ANAGRAFICI DEL/LA BAMBINO/A PER IL QUALE SI CHIEDE IL CONTRIBUTO * Cognome * Nome * Nato il / / *A * Codice fiscale 1

2 A tal fine, consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente conseguiti e subisce sanzioni penali ai sensi dell artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 D I C H I A R A 5 RESIDENZA DEL NUCLEO FAMILIARE DEL GENITORE E DEL/LA BAMBINO/A Di essere iscritto alla data odierna, insieme al/la bambino/a per cui fa domanda, nell Anagrafe della Popolazione Residente del Comune di 6 ETA DEL/LA BAMBINO/A PER CUI SI FA DOMANDA Che il/la bambino/a per cui fa domanda ha un età compresa tra i 3 anni e i 13 anni 7 DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI PER LA RICHIESTA DEL CONTRIBUTO REGIONALE EROGATO DALLA REGIONE EMILIA ROMAGNA Di avere diritto al Contributo regionale erogato dalla Regione Emilia Romagna avendo un ISEE compresa tra Euro 0,00 ed Euro ,00, essendo i genitori entrambi occupati (o solo un genitore, in caso di famiglie mono genitoriali) ovvero lavoratori dipendenti, parasubordinati, autonomi o associati, comprese le famiglie nelle quali anche un solo genitore sia in cassa integrazione, mobilità oppure disoccupato che partecipi alle misure di politica attiva del lavoro definite dal Patto di servizio. 8 a IMPEGNO LAVORATIVO DEI GENITORI Entrambi i genitori lavorano Professione del Padre Professione della Madre Ente o Ditta presso cui è assunta Un solo genitore lavora essendo la famiglia mono genitoriale Professione Un solo genitore lavora Professione Si dichiara inoltre che:il genitore non occupato si trova in una delle seguenti condizioni (spuntare una ed una sola scelta): In cassa integrazione In mobilità Disoccupato che partecipi alle misure di politica attiva del lavoro definite dal Patto di servizio 8 b NON OCCUPAZIONE DI ENTRAMBI I GENITORI Entrambi i genitori non sono occupati e si trovano in una delle situazioni di seguito indicate Essendo la famiglia mono genitoriale, il genitore non è occupato e si trova in una delle situazioni di seguito indicate Pertanto si dichiara che la madre non occupata si trova in una delle seguenti condizioni (spuntare una ed una sola scelta): In cassa integrazione In mobilità Disoccupato che partecipi alle misure di politica attiva del lavoro definite dal Patto di servizio il padre non occupato si trova in una delle seguenti condizioni (spuntare una ed una sola scelta): In cassa integrazione In mobilità Disoccupato che partecipi alle misure di politica attiva del lavoro definite dal Patto di servizio

3 9 CONDIZIONE DI NUCLEO MONOGENITORIALE N O S I Che alla data odierna il nucleo familiare è monogenitoriale Se S I dichiara inoltre che il genitore richiedente e residente si trova in una delle seguenti condizioni: (spuntare una sola scelta) vedovo/a; nubile/celibe con figlio non riconosciuto dall altro genitore; in situazioni di allontanamento o abbandono di uno dei coniugi accertate in sede giurisdizionale e previste dal DPCM 159/2013 e successive modifiche. legalmente separato/a, divorziato/a come previsto dal DPCM 159/2013 e successive modifiche. nubile/celibe con figlio/i riconosciuto/i dall altro genitore. 10 REQUISITI ECONOMICI DEL NUCLEO FAMILIARE Inerenti all ISEE 2018 (calcolato ai sensi del DPCM 159/2013). Per le prestazioni agevolate rivolte a minorenni oppure presentare copia attestazione ISEE Numero dei componenti famigliari. Codice fiscale del dichiarante ISEE - Attestazione ISEE rilasciata in data / / / Indicatore situazione economica (ISE) -. Indicatore situazione economica equivalente (ISEE) -. Scala equivalenza. DSU presentata in data / / Protocollo n.. Indicare se è stata presentata Isee corrente. OPPURE Di avere presentato domanda on line relativa alla DSU avente n. di protocollo Di avere appuntamento per la presentazione della DSU in data C H I E D E l assegnazione di contributi economici previsti dal Progetto per la Conciliazione Vita-Lavoro: sostegno alle Famiglie per la frequenza di Centri Estivi promosso dalla regione Emilia Romagna (approvato con Delibera della Giunta Regionale n. 276/2018), finanziato dal Fondo Sociale Europeo 2014/2020 OT.9 ASSE II INCLUSIONE PRIORITA 9.4, per l iscrizione a centri estivi presso i centri indicati nel bando, come di seguito specificato: 11 CONTRIBUTI PROGETTO CONCILIAZIONE - Si possono richiedere, secondo l effettiva necessità, fino ad un massimo di 3 contributi di durata settimanale ciascuno, di importo fino a 70,00 cadauno / settimana (spuntare una ed una sola scelta) 1 CONTRIBUTO SETTIMANALI 2 CONTRIBUTI SETTIMANALI 3 CONTRIBUTI SETTIMANALI Indicare il Centro Estivo che si intende frequentare: Pagamento contributo: Banca IBAN D I C H I A R A I N O L T R E D I E S S E R E A C O N O S C E N Z A a) Che sui dati dichiarati potranno essere effettuati, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000, controlli finalizzati ad accertare la veridicità delle informazioni fornite;

4 b) Che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il richiedente decade dal diritto ai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000, ed incorre nelle sanzioni penali previste dall art. 76 (pene a carattere detentivo anche fino a 5 anni e multe); c) Di tutte le norme e condizioni stabilite nel relativo Bando impegnandosi a produrre la documentazione che il Comune riterrà necessario acquisire in sede di accertamento tecnico e/o richiesta di esibizione documentale, nonché a fornire ogni notizia utile, nei termini e modalità richiesti; d) Che è fatto obbligo al sottoscrittore della domanda di comunicare per iscritto, alla data della variazione, ogni modifica intervenuta ai requisiti dichiarati; e) Che non verranno accettate nuove attestazioni ISEE consegnate successivamente alla data di presentazione della domanda; f) Che l eventuale rinuncia alla frequenza dei Centri Estivi cui si è iscritto il/la bambino/a utilizzando il contributo regionale deve essere comunicata tempestivamente all Unione dei Comuni Valli Taro e Ceno pena il pagamento dell intero costo del Centro Estivo e l esclusione da future agevolazioni economiche. g) Che l Unione dei Comuni Valli Taro e Ceno rimborserà direttamente alla famiglia il contributo regionale assegnato. La famiglia quindi si impegna a versare al centro estivo la retta completa. 12 ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA (ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITÀ SOTTO CONDIZIONE) Copia fotostatica del documento d identità del firmatario [da presentare qualora la firma dell intestatario non venga apposta alla presenza dell addetto incaricato a ricevere la pratica] Copia fotostatica del documento di identità della persona che consegna la domanda [da presentare qualora la domanda non venga consegnata dal firmatario] se cittadini extracomunitari, copia non autenticata del permesso di soggiorno o carta di soggiorno ai sensi del D.lgs. n. 286/1998 di chi sottoscrive la domanda. In alternativa è possibile presentare copia dell'istanza di rinnovo del permesso di soggiorno. Ricevuta presentazione DSU (Dichiarazione Sostitutiva Unica) ai fini ISEE. altro (specificare) 13 TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a che, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata solamente per le finalità collegate alla presente procedura e acconsente al trattamento dei dati come specificato nel bando medesimo Il Titolare del trattamento dei dati è l Unione dei Comuni Valli Taro e Ceno IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell Addetto alla ricezione è obbligatorio allegare copia di documento d identità in corso di validità. 19 FIRMA - Luogo e data di compilazione / / (Firma per esteso del sottoscrittore) (Firma per esteso dell altro genitore) In alternativa alla firma dell altro genitore compilare la seguente dichiarazione I/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA DI AVERE INFORMATO L ALTRO GENITORE DEL BAMBINO/A DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI REGIONALI PER LA FREQUENZA DI CENTRI ESTIVI 20 COMPILAZIONE A CURA DELL ADDETTO ALLA RICEZIONE Timbro Attesto che, ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta dall interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità. (Firma e timbro Addetto ricezione) 21 MODALITA DI PRESENTAZIONE Come e dove consegnare questo modello IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE presentato all Ufficio protocollo o al Servizio Sociale del Comune

5 22 PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI Eventuali informazioni potranno essere richieste a: Dott./ssa Sandra Montelli Ufficio di Piano - tel. 0525/ s.montelli@unionetaroceno.pr.it;