Città di Mariano Comense Settore Servizi Sociali e Formativi Servizio Istruzione Tel

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1 Spett.le COMUNE DI MARIA C.SE ed Asilo Nido Asilo Nido DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO COMUNALE - AN DEL/LA BAMBI/A SESSO NATO/A A IL (Luogo di Nascita) (Data di Nascita) RESIDENTE A IN VIA (Comune di residenza) (Indirizzo) IL/LA SOTTOSCRITTO/A (Cognome e Nome del genitore) NATO/A A IL _ (Luogo di Nascita) (Data di Nascita) RESIDENTE A CAP. IN VIA (Comune di Residenza) (Indirizzo) IN QUALITA DI (Indicare grado di parentela o di relazione) C H I E D E CHE IL/LA PROPRIO/A FIGLIO/A SIA AMMESSO/A A FREQUENTARE L ASILO NIDO COMUNALE PER L AN NIDO 2017/2018 CON IL SEGUEUNTE TEMPO DI FREQUENZA (Barrare la voce che interessa): A TEMPO PIE (Dalle ore 7.30/9.30 alle 16.00/16.30) A PART-TIME MATTI (Dalle ore 7.30/9.30 alle 12.30/13.15) A PART-TIME POMERIGGIO (Dalle ore 12.30/13.15 alle 16.00/18.00) E AD USUFRUIRE DEL SERVIZIO POST-NIDO (Dalle ore alle 18.00) PUNTEGGIO SITUAZIONE SOCIALE DEL NUCLEO SITUAZIONE ECOMICA DEL NUCLEO TOTALE Riservato all Ufficio PUNTEGGIO PUNTEGGIO PUNTEGGIO POSIZIONE IN GRADUATORIA AN SC. _2017/2018 N. (Firma dell Addetto per l Ufficio)

2 COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE Dichiara quanto segue (Ai sensi degli artt DPR n. 445) La famiglia anagrafica è residente a, in Via (Comune o città di residenza) (Indirizzo) composta da n. componenti: Intestatario Famiglia : Cognome Nome Nato a il. Stato di famiglia anagrafico da acquisire a cura del Servizio istruzione. I genitori sono entrambi presenti all interno del nucleo familiare? SI (Barrare la voce che interessa) In caso di risposta negativa indicare dove è residente l altro genitore In caso di risposta negativa specificare la situazione Altre notizie utili sul nucleo familiare: Il/la bambino/a soffre di allergie e/o intolleranze di carattere alimentare o segue una dieta etica o religiosa? Se si specificare, il

3 SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEL PADRE Il sottoscritto Dichiara quanto segue (Ai sensi degli artt DPR n. 445) Cognome e nome Cod. Fisc. Nato a il Condizione professionale Lavoratore dipendente Lavoratore autonomo Studente Titolare di Collaborazione Coordinata e Continuativa Disoccupato Pensionato Dipendente precario o stagionale Altro Allegare la seguente documentazione : 1) Lavoratore dipendente : Certificazione del datore di lavoro, sottoscritta dallo stesso, dalla quale risultino i seguenti dati : qualifica, denominazione Ente/Ditta, Sede, Telefono, Fax e/o ; il tipo di rapporto, se a tempo pieno, part-time orizzontale/verticale ed orario di lavoro; lavoro a tempo indeterminato o determinato (in tal caso anche data di scadenza dello stesso). Se dipendente pubblico, sarà sufficiente solo indicare il datore di lavoro ed il luogo di lavoro: (la documentazione necessaria verrà acquisita d ufficio). 2) Lavoratore autonomo: Certificato di attribuzione del numero di partita IVA. 3) Disoccupato/studente: Patto di servizio personalizzato (ex art. 20 D.Lgs. 150/2015)., il

4 SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DELLA MADRE La sottoscritta Dichiara quanto segue (Ai sensi degli artt DPR n. 445) Cognome e nome Cod. Fisc. Nata a il Condizione professionale Lavoratrice dipendente Lavoratrice autonoma Studentessa Titolare di Collaborazione Coordinata e Continuativa Disoccupata Pensionata Dipendente precaria o stagionale Altro Allegare la seguente documentazione : 1) Lavoratore dipendente : Certificazione del datore di lavoro, sottoscritta dallo stesso, dalla quale risultino i seguenti dati : qualifica, denominazione Ente/Ditta, Sede, Telefono, Fax e/o ; il tipo di rapporto, se a tempo pieno, part-time orizzontale /verticale e orario di lavoro; lavoro a tempo indeterminato o determinato (in tal caso anche data di scadenza dello stesso). Se dipendente pubblico, sarà sufficiente solo indicare il datore di lavoro ed il luogo di lavoro: (la documentazione necessaria verrà acquisita d ufficio). 2) Lavoratore autonomo: Certificato di attribuzione del numero di partita IVA. 3) Disoccupato/studente: Patto di servizio personalizzato (ex art. 20 D.Lgs. 150/2015)., il

5 SITUAZIONE SOCIALE DEL NUCLEO FAMILIARE Il sottoscritto nato a il (Luogo di nascita) (Data di nascita) AI FINI DELL ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO IN GRADUATORIA DICHIARA QUANTO SEGUE: (Ai sensi degli artt DPR n. 445) (Barrare e completare solo le voci che interessano) (Riservato all Ufficio) Figlio disabile : SI (Allegare certificazione sanitaria rilasciata dal servizio pubblico o privato convenzionato e accreditato) Presenza nel nucleo situazione infermità fisica o psichica uno o entrambi i genitori : SI (Allegare certificazione sanitaria rilasciata dal servizio pubblico o privato convenzionato e accreditato) Nucleo familiare composto da un solo genitore per: DECESSO - CARCERAZIONE - EMIGRAZIONE - SEPARAZIONE LEGALE - DIVORZIO - MANCATO RICOSCIMENTO DEL/LA FIGLIO/A (Allegare certificazione) Situazione segnalata o in carico ai servizi sociali? SI (Allegare Relazione dell Assistente Sociale di riferimento rilasciata dal Servizio Sociale Comunale) Attività lavorativa svolta da entrambi i genitori a tempo pieno: SI Il solo genitore presente svolge attività lavorativa a tempo pieno o parziale: SI Un genitore è occupato a tempo pieno e uno a tempo parziale: SI Un genitore deve accudire altri figli disabili o un familiare non autosufficiente con certificazione: SI (Allegare certificazione sanitaria) Un genitore lavora e l altro è iscritto alle liste di disoccupazione : SI Un solo genitore lavora : SI Il solo genitore presente è disoccupato ed iscritto al centro impiego : SI Bambino/a con fratello o sorella che frequenta il nido : SI Bambini che hanno fratelli/sorelle : (indicare il numero) Bambino/a iscritto/a in liste di attesa precedenti e già aventi diritto all ammissione, solo in presenza di genitori entrambi lavoratori o unico genitore lavoratore, il A cura dell Ufficio: PUNTEGGIO TOTALE

6 SITUAZIONE ECOMICA NUCLEO FAMILIARE RESIDENTE Il sottoscritto nato a il (Luogo di nascita) (Data di nascita) SIA AI FINI DELL ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO PER LA GRADUATORIA SIA PER L ACCESSO AL SERVIZIO CON TARIFFA AGEVOLATA, Dichiara quanto segue: (Ai sensi degli artt DPR n. 445) A) IL NUCLEO FAMILIARE PRESENTA UN ISEE PARI AD EURO VEDI ATTESTAZIONE ALLEGATA (ISEE 2017). B) LA SITUAZIONE ECOMICA EQUIVALENTE DEL NUCLEO APPARTIENE ALLA FASCIA: (Barrare la fascia di appartenenza indicandola con una croce) FASCIA DA EURO A EURO ISEE 1 0, , , , , , , , , , , , ,01 C) L ISEE E SUPERIORE AD EURO ,00 O N SI INTENDE PRESENTARE TALE ATTESTAZIONE PERTANTO, IL DICHIARANTE SI IMPEGNA A VERSARE LA QUOTA MASSIMA. (Firma del Soggetto Pagante) E) SOGGETTO PAGANTE (se diverso dal dichiarante): SIG./SIG.RA GRADO DI PARENTELA CON IL MIRE COD. FISC., il (Luogo) (Data) (Firma del Soggetto Pagante), il AI SENSI DELL ART. 7, COMMA 3 DEL REGOLAMENTO COMUNALE DELL ASILO NIDO LA TARIFFA DI FREQUENZA VERRA CALCOLATA IN BASE AL MODELLO ISEE IN CORSO DI VALIDITA PRESENTATO ALL ATTO DELL ISCRIZIONE O COMUNQUE ENTRO IL 30 SETTEMBRE IN CASO CONTRARIO LA TARIFFA COINCIDERA CON LA TARIFFA MASSIMA FISSATA DALLA GIUNTA COMUNALE (ART. 16 Comma 3 Lettera a).

7 NUCLEO FAMILIARE N RESIDENTE Il sottoscritto nato a _ il (Luogo di nascita) (Data di nascita) Residente a Cap. in Via/P.zza (Comune di Residenza) (Indirizzo) AI FINI DELL ATTRIBUZIONE DELLA TARIFFA PER L ACCESSO AL SERVIZIO, Dichiara quanto segue (Ai sensi degli artt DPR n. 445) (Barrare la situazione che interessa) CHE LUI/LEI STESSO/A O IL COMIUGE/CONVIVENTE PRESTA ATTIVITA LAVORATIVA SUL TERRITORIO DI MARIA COMENSE, PERTANTO SI IMPEGNA A VERSARE LA TARIFFA MASSIMA DEL SERVIZIO RICHIESTO AUMENTATA DEL 10%. (Riservato all Ufficio) CHE IL PROPRIO COMUNE DI RESIDENZA,, E CONVENZIONATO CON IL COMUNE DI MARIA COMENSE, PERTANTO SI IMPEGNA A VERSARE PER IL SERVIZIO RICHIESTO LA TARIFFA DEFINITA NELLA CONVENZIONE TRA ENTI LOCALI. CHE IL PROPRIO COMUNE DI RESIDENZA N E CONVENZIONATO CON IL COMUNE DI MARIA COMENSE, PERTANTO SI IMPEGNA A VERSARE LA TARIFFA MASSIMA DEL SERVIZIO RICHIESTO AUMENTATA DEL 30%., il

8 RECAPITI TELEFONICI Sig./Sig.ra in qualità di (Grado di parentela o relazione col bambino/a) Tel. Cell. Sig./Sig.ra in qualità di (Grado di parentela o relazione col bambino/a) Tel. Cell. Sig./Sig.ra in qualità di (Grado di parentela o relazione col bambino/a) Tel. Cell. Sig./Sig.ra in qualità di (Grado di parentela o relazione col bambino/a) Tel. Cell. Normativa DPR 445/2000 ai sensi degli artt. 48 e 76 del DPR n. 445 del , le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia. ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del , qualora da controlli emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dal diritto di assegnazione del servizio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera. ai sensi dell art. 38 del DPR n. 445 del , la presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto oppure sottoscritta e presentata unitamente alla fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore INFORMATIVA PRIVACY ai sensi del D. L.gs 196/2003 In ottemperanza a quanto stabilito dal D. Lgs. n. 196/2003, sulla tutela dei dati personali, desideriamo informarla che i dati riportati nella presente istanza sono in parte dati personali e in parte dati sensibili. Questi dati sono acquisiti da questa Amministrazione Comunale in virtù delle vigenti disposizioni legislative e regolamentari in materia di asili nido. Il loro trattamento verrà effettuato solo ed esclusivamente nel rispetto di quanto previsto dalla normativa citata e sarà improntato ai principi di liceità, trasparenza e correttezza. Si avverte inoltre, che i dati raccolti nel presente documento saranno trattati da parte del Comune di Mariano C.se per il perseguimento dei propri fini istituzionali anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale i presenti dati vengono conferiti. Dichiaro di aver ricevuto le informazioni previste dal D. Lgs n.196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni, in relazione al trattamento che il Comune di Mariano C.se potrà effettuare in ordine ai dati, compresi eventualmente quelli sensibili, da me forniti nella presente domanda. Mariano Comense, (Firma del Dichiarante)

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