Cognome e nome della bambino/a cognome e nome padre cognome e nome madre nato a il residente a Via e n. tel. abitazione Cell.

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1 Comune di Rio Saliceto ( Provincia di Reggio Emilia) DOCUMENTO RICEVUTO IL ALLE ORE N. IN ORDINE DI ARRIVO DOMANDA DI AMMISSIONE AL NIDO Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall'art.48, comma 2, del D.P.R. n.445/2000, Il/La sottoscritto/a NOTIZIE SUL/SULLA BAMBINO/A AUTOCERTIFICA Cognome e nome della bambino/a cognome e nome padre cognome e nome madre nato a il residente a Via e n. tel. abitazione Cell. A - Informazioni sul nucleo familiare (barrare le caselle che interessano) Il nucleo familiare è composto da entrambi i genitori? Si No Se nella famiglia e presente solo un genitore, limitatamente ai seguenti casi: decesso emigrazione all estero separato/a legalmente o divorziato/a ( in questo caso indicare di seguito data e luogo di deposito del provvedimento di separazione o divorzio) (Attenzione: La convivenza con nuovo/a compagno/a viene ritenuta come presenza nel nucleo famigliare dei due genitori) La madre è impegnata in assistenza continua di un figlio invalido? * Si No La madre e invalida? ( invalidita superiore ai 2/3) * Si No La madre e affetta da grave infermita fisica o psichica) * Si No Il padre e invalido? ( invalidita superiore ai 2/3) * Si No Il padre e affetto da grave infermita fisica o psichica) * Si No * Per tutte queste condizioni e necessario presentare la certificazione di istituto sanitari o assistenziali pubblici attestanti i gradi di invalidita o infermita. 1

2 Il/La bambino/a è portatore/trice di handicap (Art. 3 Legge 104/92))? Si No ( allegare certificazione rilasciata da enti pubblici ospedalieri o sanitari) Numero di figli ( compreso quello per cui si fa domanda) Per gli altri figli indicare quanto segue : n figli in età 0-5 non scolarizzati ( bimbi che NON frequentano nidi o scuole d infanzia) n figli in età 0-5 scolarizzati n figli in età 6 10 n figli in età Domanda per fratelli? Si No La madre è in gravidanza Si No ( allegare certificazione medica) Eventuali Note aggiuntive ( qui possono essere indicate tutte le notizie utili riferite a condizioni socio-culturali ed ambientali del nucleo famigliare) PUNTEGGIO ATTRIBUITO AL PUNTO A) 2

3 B - SITUAZIONE LAVORATIVA NUCLEO FAMIGLIARE PADRE Cognome Nome nato a il Condizione lavorativa dipendente dipendente stagionale lavoro occasionale lavoratore autonomo Contratto a progetto lavoro a domicilio studente disoccupato altro SE OCCUPATO Professione Denominazione Ditta Indirizzo n tel. Ditta Se lavoratore autonomo indicare la posizione occupata: Titolare socio coadiuvante altro Se dipendente : occupazione a tempo indeterminato occupazione a tempo determinato ( indicare la scadenza del contratto) (gg/mm/anno) Numero ore lavorative settimanali: fino a 18 ore settimanali da 18 a 22 ore settimanali da 23 a 24 ore settimanali da 25 a 30 ore settimanali da 31 a 36 ore settimanali oltre 36 ore settimanali Orari di lavoro ( esclusi gli straordinari) : mattino dalle alle Tot. ore pomeriggio dalle alle Tot. ore continuato dalle alle Tot. ore TURNI (indicare se si turna ogni settimana, ogni 15 giorni, mensilmente o altro) mattino dalle alle Tot. ore pomeriggio dalle alle Tot. ore continuato dalle alle Tot. ore mattino dalle alle Tot. ore pomeriggio dalle alle Tot. ore continuato dalle alle Tot. ore 3

4 CONTRATTO A PROGETTO: Committente Sede lavorativa Tel. data di inizio incarico indicare orario giornaliero mattino dalle alle Tot. ore pomeriggio dalle alle Tot. ore continuato dalle alle Tot. ore COMUNE SEDE DI LAVORO ( SOLO 1 CORSA) fino a 10 Km dal luogo di residenza oltre i 10 Km e fino a 15 Km. dal luogo di residenza oltre i 15 Km e fino a 20 Km. dal luogo di residenza oltre i 20 Km e fino a 25 Km. dal luogo di residenza oltre i 25 km. dal luogo di residenza Si conteggia la distanza chilometrica tra il Comune di residenza e quello in cui il genitore lavora. Per luogo di lavoro si intende quello in cui si svolge abitualmente l attività dell azienda o quello in cui il lavoratore deve essere presente in base a determinati vincoli contrattuali, aventi ad oggetto prestazioni continuative, in mancanza il luogo di lavoro è dato dalla sede legale dell impresa. SE STUDENTE ( allegare certificazione rilasciata dall'autorità scolastica, attestante la frequenza presso Scuola/università o ente di formazione frequentato): Scuola/Università/Ente di formazione frequentato Sede, Corso e anno di frequenza Data di inizio e fine corso Orario settimanale ALTRE TIPOLOGIE CONTRATTUALI : Committente Sede lavorativa Tel. data di inizio incarico se stabilita indicare la data fine incarico 4

5 SE DISOCCUPATO: data cessazione dell'ultima occupazione Denominazione ditta di ultima occupazione con sede in Via/Piazza Tel. Iscrizione all'ufficio per l'impiego si no se si data iscrizione ufficio per l'impiego EVENTUALI NOTE AGGIUNTIVE PUNTEGGIO ATTRIBUITO AL PUNTO B) PADRE 5

6 MADRE Cognome Nome nata a il Condizione lavorativa dipendente dipendente stagionale lavoro occasionale lavoratore autonomo Contratto a progetto lavoro a domicilio studente disoccupato altro SE OCCUPATA Professione Denominazione Ditta Indirizzo n tel. Ditta Se lavoratore autonomo indicare la posizione occupata: Titolare socio coadiuvante altro Se dipendente : occupazione a tempo indeterminato occupazione a tempo determinato ( indicare la scadenza del contratto) (gg/mm/anno) Numero ore lavorative settimanali: fino a 18 ore settimanali da 18 a 22 ore settimanali da 23 a 24 ore settimanali da 25 a 30 ore settimanali da 31 a 36 ore settimanali oltre 36 ore settimanali Orari di lavoro ( esclusi gli straordinari) : mattino dalle alle Tot. ore pomeriggio dalle alle Tot. ore continuato dalle alle Tot. ore TURNI (indicare se si turna ogni settimana, ogni 15 giorni, mensilmente o altro) mattino dalle alle Tot. ore pomeriggio dalle alle Tot. ore continuato dalle alle Tot. ore mattino dalle alle Tot. ore pomeriggio dalle alle Tot. ore continuato dalle alle Tot. ore 6

7 CONTRATTO A PROGETTO: Committente Sede lavorativa Tel. data di inizio incarico indicare orario giornaliero mattino dalle alle Tot. ore pomeriggio dalle alle Tot. ore continuato dalle alle Tot. ore COMUNE SEDE DI LAVORO ( SOLO 1 CORSA) fino a 10 Km dal luogo di residenza oltre i 10 Km e fino a 15 Km. dal luogo di residenza oltre i 15 Km e fino a 20 Km. dal luogo di residenza oltre i 20 Km e fino a 25 Km. dal luogo di residenza oltre i 25 km. dal luogo di residenza Si conteggia la distanza chilometrica tra il Comune di residenza e quello in cui il genitore lavora. Per luogo di lavoro si intende quello in cui si svolge abitualmente l attività dell azienda o quello in cui il lavoratore deve essere presente in base a determinati vincoli contrattuali, aventi ad oggetto prestazioni continuative, in mancanza il luogo di lavoro è dato dalla sede legale dell impresa. SE STUDENTE ( allegare certificazione rilasciata dall'autorità scolastica, attestante la frequenza presso Scuola/università o ente di formazione frequentato): Scuola/Università/Ente di formazione frequentato Sede, Corso e anno di frequenza Data di inizio e fine corso Orario settimanale ALTRE TIPOLOGIE CONTRATTUALI : Committente Sede lavorativa Tel. data di inizio incarico se stabilita indicare la data fine incarico 7

8 SE DISOCCUPATA: data cessazione dell'ultima occupazione Denominazione ditta di ultima occupazione con sede in Via/Piazza Tel. Iscrizione all'ufficio per l'impiego si no se si data iscrizione ufficio per l'impiego EVENTUALI NOTE AGGIUNTIVE PUNTEGGIO ATTRIBUITO AL PUNTO B) MADRE 8

9 C NONNI PATERNI DEL BAMBINO NONNO PATERNO Cognome e Nome Data e luogo di nascita Comune o stato di Residenza Via Residente entro 30 Km da dove abita il bambino/a si no vivente deceduto * *occorre indicare in quale Comune Pensionato Disoccupato Presta attività lavorativa Indicare professione Ente o ditta Sede Tel. Altro CONDIZIONI DI SALUTE Ospedalizzato* Ospite di casa protetta* Allettato* Invalidità superiore a 2/3 ( dal 66 al 100%) * Affetto da gravi patologie * * occorre allegare documentazione medica. PUNTEGGIO ATTRIBUITO AL PUNTO C) NONNO PATERNO 9

10 NONNA PATERNA Cognome e Nome Data e luogo di nascita Comune o stato di Residenza Via Residente entro 30 Km da dove abita il bambino/a si no vivente deceduta * *occorre indicare in quale Comune Pensionata Disoccupata Presta attività lavorativa Indicare professione Ente o ditta Sede Tel. Altro CONDIZIONI DI SALUTE Ospedalizzata* Ospite di casa protetta* Allettata* Invalidità superiore a 2/3 ( dal 66 al 100%) * Affetta da gravi patologie * * occorre allegare documentazione medica. PUNTEGGIO ATTRIBUITO AL PUNTO C) NONNA PATERNA 10

11 D NONNI MATERNI DEL BAMBINO NONNO MATERNO Cognome e Nome Data e luogo di nascita Comune o stato di Residenza Via Residente entro 30 Km da dove abita il bambino/a si no vivente deceduto * *occorre indicare in quale Comune Pensionato Disoccupato Presta attività lavorativa Indicare professione Ente o ditta Sede Tel. Altro CONDIZIONI DI SALUTE Ospedalizzato* Ospite di casa protetta* Allettato* Invalidità superiore a 2/3 ( dal 66 al 100%) * Affetto da gravi patologie * * occorre allegare documentazione medica. PUNTEGGIO ATTRIBUITO AL PUNTO D) NONNO MATERNO 11

12 NONNA MATERNA Cognome e Nome Data e luogo di nascita Comune o stato di Residenza Via Residente entro 30 Km da dove abita il bambino/a si no Vivente Deceduta * *occorre indicare in quale Comune Pensionata Disoccupata Presta attività lavorativa Indicare professione Ente o ditta Sede Tel. Altro CONDIZIONI DI SALUTE Ospedalizzata* Ospite di casa protetta* Allettata* Invalidità superiore a 2/3 ( dal 66 al 100%) * Affetta da gravi patologie * * occorre allegare documentazione medica. PUNTEGGIO ATTRIBUITO AL PUNTO D) NONNA MATERNA 12

13 ORARIO RICHIESTO AL SERVIZIO ( BARRARE LE CASELLE INTERESSATE) La PREFERENZA DI SERVIZIO richiesto è la seguente : 1 Tempo parziale (dalle ore alle ore 12.45) 2 Tempo pieno (dalle ore alle ore 16.30) 3 Tempo pieno e servizio di orario prolungato (dalle alle ore 18.30) Indicare l ordine di preferenza del servizio: (esempio: 1 T. parziale 2 T. pieno) PUNTEGGI ATTRIBUITI AI PUNTI: PUNTO A PUNTO B PUNTO C PUNTO D TOTALE : 13

14 IL/LA SOTTOSCRITTO/A PADRE/MADRE ( O CHI NE FA LE VECI) ( I cui dati anagrafici compaiono nell'apposita sezione del presente modulo) DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA CORRISPONDE AL VERO ED INOLTRE: -autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati; -si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti dal Comune di Rio Saliceto nell'ambito di tali verifiche; - è consapevole che i dati forniti saranno utilizzati esclusivamente per i fini istituzionali del servizio, come previsto dalla legge sulla Privacy; - e' consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445 /2000 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dell'assegnazione del servizio; - E' facoltà dei genitori allegare, oltre ai documenti richiesti, ogni altro documento, certificato, attestazione comprovante situazioni di disagio o bisogno del nucleo famigliare: A tal fine sono ammissibili autocertificazioni o dichiarazioni rese ai sensi del D.P.R. 445/ Non si risponde di errate valutazioni conseguenti ad incompletezza e imprecisione nelle risposte e/o mancato o ritardato invio della certificazione rispetto alla data di presentazione della domanda di ammissione. Rio Saliceto, Lì Firma del/della dichiarante ( o chi ne fa le veci) ATTENZIONE: bisogna firmare davanti all'incaricato della raccolta. In caso di spedizione tramite servizio postale, allegare copia di documento d identita in corso di validita del dichiarante Per informazioni rivolgersi a: UFFICIO SCUOLA - COMUNE DI RIO SALICETO PIAZZA CARDUCCI RIO SALICETO RE - TEL. 0522/ scuola@ comune.riosaliceto re.it. 14