DOMANDA DI ISCRIZIONE AI NIDI D INFANZIA COMUNALI E PRIVATI CONVENZIONATI - ANNO SCOLASTICO

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1 Comune di Fiorano Modenese Assessorato alle Politiche Educative e Scolastiche N. ISCRIZ. DATA PUNTEGGIO PROVV. VARIAZIONE PUNTEGGIO DEFINITIVO DOMANDA DI ISCRIZIONE AI NIDI D INFANZIA COMUNALI E PRIVATI CONVENZIONATI - ANNO SCOLASTICO IL/LA SOTTOSCRITTO/A (Cognome e Nome del richiedente) NATO/A A IL C.FISC. RESIDENTE A IN VIA/PIAZZA N. TEL. CASA CELL.PADRE CELL. MADRE CHIEDE L AMMISSIONE AL NIDO D INFANZIA PER IL/LA FIGLIO/A (Cognome e Nome del bambino/a) NATO/A IL OPPURE CHE NASCERA IL (allegare certificato data presunta del parto per i bambini che nasceranno entro il 0/06/201) RESIDENTE A IN VIA/PIAZZA N. Oppure richiesta di residenza in atto A IN VIA/PIAZZA N (Il bambino sarà accolto solo se residente al momento della frequenza) 1 HA PRESENTATO DOMANDA ANCHE PER IL/I GEMELLO/I ( TIPOLOGIA DI SERVIZIO RICHIESTO: TEMPO PIENO dalle ore 7.0/9.00 alle 16.0/18,0 PART-TIME dalle ore 7.0/9.00 alle 1.00/1.0 (Se si richiedono entrambe le tipologie, indicare l'ordine di preferenza con 1 e- 2 nelle apposite caselle. PREFERENZA NIDO D'INFANZIA: NIDO VIA MESSORI" - FIORANO NIDO PIAZZA XVI MARZO SPEZZANO NIDO LA COCCINELLA" PRIVATO CONVENZIONATO FIORANO (La scelta del nido non è vincolante per il Comune. L istituzione delle sezioni, secondo le diverse tipologie, avverrà in base all organizzazione del Servizio.) E A TAL FINE DICHIARA QUANTO SEGUE: (COMPILARE IL MODULO TRALASCIANDO LA PARTE RELATIVA AL PUNTEGGIO CHE E' A CURA DELL'UFFICIO ISTRUZIONE) 1

2 DIMENSIONE, COMPOSIZIONE E CONDIZIONI DEL NUCLEO FAMILIARE E DELLA RETE PARENTALE DEL BAMBINO PADRE (Cognome e Nome) Data di nascita Titolo di studio MADRE (Cognome e Nome) Data di nascita Titolo di studio IL PADRE E LA MADRE SONO CONVIVENTI? SI NO ALTRI FIGLI (escluso quello per cui si fa domanda) figli da 0 a anni (nati dal 01/01/2010) (specificare per ognuno: nome/cognome, data di nascita) figli da 4 a 7 anni (nati dal 01/01/2006 al 1/12/2009) (specificare per ognuno: nome/cognome, data di nascita) e oltre 6 figli da 8 a 14 anni (nati dal 01/01/1999 al 1/12/2005) (specificare per ognuno: nome/cognome, data di nascita) e oltre Domanda per gemelli (punteggio alternativo a quello stabilito per i figli da 0 a anni) 4 La madre è in attesa di un altro bambino? Sì No Se sì, presentare un certificato medico; (se è prevista la nascita di gemelli conteggiare 2 volte) 2

3 All interno del nucleo familiare ci sono casi di invalidità? Sì No (riferito a padre, madre, fratelli) Se sì, specificare nome, cognome, grado di parentela e contrassegnare con una X la casella corrispondente al grado di invalidità): Invalidità dal % al 45% 5 Invalidità dal 46% al 67% 10 Invalidità superiore al 67% Invalidità superiore al 67% Assegno di frequenza per minori di anni 18 Invalidità pari al 100% Invalidità pari al 100% Assegno di accompagnamento per i minori di anni Altri conviventi invalidi (non ospiti di strutture protette) Sì No Se sì, specificare nome, cognome, grado di parentela, e contrassegnare con una X la casella corrispondente al grado di invalidità: Invalidità dal % al 67% 2 Invalidità superiore al 67% Invalidità superiore al 67% Assegno di frequenza per minori di anni 18 Invalidità pari al 100% Invalidità pari al 100% Assegno di accompagnamento per i minori di anni per l invalidità deve essere prodotta la certificazione sanitaria attestante il grado di invalidità; - per i minori di anni 18 è richiesto il verbale della commissione medico-legale.

4 ALTRE COMPOSIZIONI DEL NUCLEO FAMILIARE Un genitore e il bambino Il genitore presente è vedovo/a Tale punteggio esclude quello relativo alla situazione lavorativa del genitore Il genitore presente è l unico genitore che ha riconosciuto il figlio Tale punteggio esclude quello relativo alla situazione lavorativa del genitore Il genitore presente è il solo che ha la patria potestà Allegare documentazione Tale punteggio esclude quello relativo alla situazione lavorativa del genitore Il genitore presente è separato/a, divorziato/a o non convivente (separazione legale o divorzio) Allegare documentazione. Tale punteggio esclude quello relativo alla situazione lavorativa del genitore assente 65 5 Un genitore, il bambino e altro adulto Il nucleo familiare è composto da un solo genitore e da altro adulto, parente fino al grado Tale punteggio esclude quello relativo alla situazione lavorativa del genitore Un genitore, il bambino e altro adulto (specificare cognome, nome, data di nascita del/la convivente) Il punteggio verrà attribuito per entrambi gli adulti in base alla loro situazione lavorativa 0 Bambino diversamente abile (certificato ai sensi della Legge 104/92) Tale punteggio esclude quello relativo alla situazione lavorativa dei genitori. 75 Bambino il cui nucleo familiare presenta una situazione socio-ambientale segnalata dal competente servizio USL o dall assistente sociale Tale punteggio esclude quello relativo alla situazione lavorativa dei genitori. 70 TOTALE ALTRE INFORMAZIONI SUL NUCLEO FAMILIARE CHE IL GENITORE RITIENE NECESSARIO FORNIRE: 4

5 SITUAZIONE LAVORATIVA DEL PADRE O CONVIVENTE Cognome e Nome: Professione: Denominazione Ditta: Indirizzo Ditta: Tel.Ditta: LAVORATORE AUTONOMO O DIPENDENTE (con contratto di almeno 9 mesi) I seguenti punteggi sono applicati anche all'incarico di almeno 9 mesi, al contratto di formazione lavoro, all'apprendistato, al dottorato di ricerca, alla borsa di studio e alla cassa integrazione. L'orario degli insegnanti è fissato convenzionalmente in 0 ore settimanali tempo-pieno, in proporzione per il part-time Lavoratore Dipendente Lavoratore Autonomo LAVORATORE PRECARIO ATTUALMENTE OCCUPATO fino a 4 mesi 1 (contratto < 9 mesi) da 5 a 8 mesi 2 (per tutte le posizioni si calcola il punteggio relativo alla durata del contratto e dell impiego lavorativo). Orario di lavoro settimanale (escluso il tempo di andata e ritorno dal posto di lavoro ed eventuali ore straordinarie) Totale ore settim. Totale giorni settim. Orario giornaliero OLTRE LE 8 ORE 16 DA 8 A 6 ORE 15 DA 5 A 1 ORE 1 DA 0 A 26 ORE 11 DA 25 A 20 ORE 9 MENO DI 20 ORE 7 condizioni lavorative (punteggi cumulabili tra loro) Lavoratore a turni ciclo continuo Lavoratore part-time con orari disagiati (turni differenziati nella fascia oraria 6-24) 2 Pendolare oltre 50 Km. (andata e ritorno tra residenza e luogo di lavoro) Indicare sede di lavoro: 1 Assenza dalla famiglia per periodi complessivi superiori a 6 mesi in un anno 6 Assenza dalla famiglia da a 5 giorni alla settimana per un periodo complessivo superiore ai 6 mesi in un anno 5 Assenza dalla famiglia da 1 a 2 giorni alla settimana per un periodo complessivo superiore a 6 mesi in un anno Qualora la periodicità delle assenze non sia definita si fa riferimento alle assenze dell anno scolastico 2012/1 Il punteggio assegnato all assenza dalla famiglia per lavoro, va sommato ai punti attribuiti all orario di lavoro prestato settimanalmente, ma non è cumulabile con altri relativi alla situazione lavorativa e della pendolarità. 5

6 Studente Corsi di scuola pubblica o parificata dell'obbligo, di media superiore, università (limitatamente alla prima laurea), scuola di specializzazione relativa all'anno scolastico 2012/1 Scuola: Anno di frequenza: Orario di frequenza: Studente in corso 12 Studente/Lavoratore in corso (Punteggio da sommare ai punti attribuiti all orario di lavoro prestato, ma non cumulabili con altri relativi alla situazione lavorativa) 6 Studente fuori corso 6 Studente/Lavoratore fuori corso (Punteggio da sommare ai punti attribuiti all orario di lavoro prestato, ma non cumulabili con altri relativi alla situazione lavorativa) 4 LAVORATORE ATTUALMENTE NON OCCUPATO (punteggi cumulabili tra loro) Lavoratore attualmente non occupato. Nel corso del 2012 ha lavorato: Contratto di durata fino a 4 mesi 2 Contratto di durata oltre 4 mesi (in questo caso non si riconosce il punteggio dell orario di lavoro settimanale) CONTRATTO A TEMPO INDETERMINATO AL QUALE È SEGUITO LICENZIAMENTO per cause indipendenti dalla volontà del lavoratore (licenziamento da parte del datore di lavoro) 5 DISOCCUPATI O PRECARI ISCRITTI ENTRO FEBBRAIO 201 IN GRADUATORIE O LISTE DI ATTESA Specificare: Graduatorie per supplenze e incarichi Centro per l impiego 1 Agenzia interinale 1 Mobilità 2 1 DISOCCUPATI senza documentazione e in condizione non professionale 0 ALTRE INFORMAZIONI SULLA SITUAZIONE LAVORATIVA DEL PADRE: TOTALE 6

7 SITUAZIONE LAVORATIVA DELLA MADRE O CONVIVENTE Cognome e Nome: Professione: Denominazione Ditta: Indirizzo Ditta: Tel.Ditta: LAVORATORE AUTONOMO O DIPENDENTE (con contratto di almeno 9 mesi) I seguenti punteggi sono applicati anche all'incarico di almeno 9 mesi, al contratto di formazione lavoro, all'apprendistato, al dottorato di ricerca, alla borsa di studio e alla cassa integrazione. L'orario degli insegnanti è fissato convenzionalmente in 0 ore settimanali tempo-pieno,in proporzione per il part-time. Lavoratore Dipendente Lavoratore Autonomo LAVORATORE PRECARIO ATTUALMENTE OCCUPATO fino a 4 mesi 1 (contratto < 9 mesi) da 5 a 8 mesi 2 (per tutte le posizioni si calcola il punteggio relativo alla durata del contratto e dell impiego lavorativo). Orario di lavoro settimanale (escluso il tempo di andata e ritorno dal posto di lavoro ed eventuali ore straordinarie) Totale ore settim. Totale giorni settim. Orario giornaliero OLTRE LE 8 ORE 16 DA 8 A 6 ORE 15 DA 5 A 1 ORE 1 DA 0 A 26 ORE 11 DA 25 A 20 ORE 9 MENO DI 20 ORE 7 condizioni lavorative (punteggi cumulabili tra loro) Lavoratore a turni ciclo continuo Lavoratore part-time con orari disagiati (turni differenziati nella fascia oraria 6-24) 2 Pendolare oltre 50 Km. (andata e ritorno tra residenza e luogo di lavoro) Indicare sede di lavoro: 1 Assenza dalla famiglia per periodi complessivi superiori a 6 mesi in un anno 6 Assenza dalla famiglia da a 5 giorni alla settimana per un periodo complessivo superiore ai 6 mesi in un anno 5 Assenza dalla famiglia da 1 a 2 giorni alla settimana per un periodo complessivo superiore a 6 mesi in un anno Qualora la periodicità delle assenze non sia definita si fa riferimento alle assenze dell anno scolastico 2012/1. Il punteggio assegnato all assenza dalla famiglia per lavoro, va sommato ai punti attribuiti all orario di lavoro prestato settimanalmente, ma non è cumulabile con altri relativi alla situazione lavorativa e della pendolarità. 7

8 Studente Corsi di scuola pubblica o parificata dell'obbligo, di media superiore, universita' (limitatamente alla prima laurea), scuola di specializzazione relativa all'anno scolastico 2012/1. Scuola: Anno di frequenza: Orario di frequenza: Studente in corso 12 Studente/Lavoratore in corso (Punteggio da sommare ai punti attribuiti all orario di lavoro prestato, ma non cumulabili con altri relativi alla situazione lavorativa) 6 Studente fuori corso 6 Studente/Lavoratore fuori corso (Punteggio da sommare ai punti attribuiti all orario di lavoro prestato, ma non cumulabili con altri relativi alla situazione lavorativa) 4 LAVORATORE ATTUALMENTE NON OCCUPATO (punteggi cumulabili tra loro) Lavoratore attualmente non occupato. Nel corso del 2012 ha lavorato: Contratto di durata fino a 4 mesi 2 Contratto di durata oltre 4 mesi (in questo caso non si riconosce il punteggio dell orario di lavoro settimanale) CONTRATTO A TEMPO INDETERMINATO AL QUALE È SEGUITO LICENZIAMENTO per cause indipendenti dalla volontà del lavoratore (licenziamento da parte del datore di lavoro) 5 DISOCCUPATI O PRECARI ISCRITTI ENTRO FEBBRAIO 201 IN GRADUATORIE O LISTE DI ATTESA Specificare: Graduatorie per supplenze e incarichi Centro per l impiego 1 Agenzia interinale 1 Mobilità 2 1 DISOCCUPATI senza documentazione e in condizione non professionale 0 ALTRE INFORMAZIONI SULLA SITUAZIONE LAVORATIVA DELL MADRE: TOTALE 8

9 AFFIDABILITÀ (indicare per ognuno: cognome/nome, età, residenza, professione) A - NONNO PATERNO (Cognome/Nome) (Data di nascita) (residenza, professione) B - NONNA PATERNA (Cognome/Nome) (Data di nascita) (residenza, professione) C - NONNO MATERNO (Cognome/Nome) (Data di nascita) (residenza, professione) D - NONNA MATERNA (Cognome/Nome) (Data di nascita) (residenza, professione) 9

10 Condizioni di impossibilità ad affidare il bambino: (Porre una X nel riquadro posto a fianco della lettera di riferimento) A B C D occupato per lavoro a tempo pieno A B C D residente oltre i 20 Km A B C D anziano dai 71 anni compiuti entro l anno A B C D deceduto, inesistente o con invalidità superiore al 67% (per l invalidità allegare certificato) Condizioni di rilevante difficoltà ad affidare il bambino: (Porre una X nel riquadro posto a fianco della lettera di riferimento) 2 A B C D occupato per lavoro part-time A B C D residente tra 11 e 20 Km A B C D anziano dai 66 ai 70 anni compiuti entro l anno A B C D parzialmente impedito fisicamente(certificazione medica) A B C D accudisce il coniuge e/o parente convivente o non, con invalidità superiore al 67% (allegare certificato) Condizioni di difficoltà ad affidare il bambino: (Porre una X nel riquadro posto a fianco della lettera di riferimento) 1 A B C D non è disponibile ad occuparsene a tempo pieno A B C D anzianità fino a 65 anni compiuti entro l anno Se la madre e/o il padre sono DISOCCUPATI SENZA DOCUMENTAZIONE, i punteggi relativi all'affidabilità sono calcolati nella misura del 50% ALTRE INFORMAZIONI CHE IL GENITORE INTENDE FORNIRE: TOTALE Allega alla domanda le seguenti autocertificazioni e certificati medici:

11 IL DICHIARANTE PRENDE ATTO CHE: La scelta della tipologia oraria espressa dal genitore all atto dell iscrizione è vincolante ai fini dell assegnazione dei posti; la scelta di più tipologie, in ordine di priorità, determina la collocazione nelle graduatorie di ciascuna tipologia. La rinuncia alla tipologia assegnata dal Servizio Istruzione, in quanto non corrispondente alla prima indicata in ordine di preferenza sulla domanda, prevede la permanenza nella graduatoria della tipologia richiesta. La rinuncia alla prima tipologia richiesta in ordine di priorità sulla domanda, non consente la permanenza in alcuna graduatoria, se non per documentate situazioni di cambiamento della situazione familiare e lavorativa dei genitori; I bambini la cui nascita è prevista entro giugno, saranno collocati in graduatoria, ma potranno essere confermati soltanto se risulteranno effettivamente nati entro tale termine, in caso contrario la domanda sarà inserita negli aggiornamenti successivi della graduatoria; Fino al compimento del primo anno d età i bambini possono trattenersi al nido non oltre le 16,0. DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA CHE tutti i dati comunicati e riportati nella scheda di iscrizione corrispondono alla verità ed è consapevole che, in caso di dichiarazione mendace, sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dell'art.76 del D.P.R. 445/00; che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art.75 del D.P.R. 445/00). Il sottoscritto inoltre, ai sensi del D. Lgs. 196 del 0/06/200, Codice in materia di Protezione dei Dati Personali, autorizza il Comune di Fiorano Modenese a utilizzare i dati contenuti nel presente modulo per le finalità previste dalla legge e dal bando di iscrizione al nido d'infanzia nonchè per elaborazioni statistiche da svolgere in forma anonima e per la pubblicazione degli esiti. Data Firma del Richiedente Firma apposta dall impiegato che ha accolto l istanza: 11