COMUNE DI COPPARO NATO/A IL TEL. COD. FISCALE IN QUALITA DI : GENITORE TUTORE LEGALE DEL BAMBINO/A M NATO/A A IL RESIDENTE A VIA N.

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1 COMUNE DI COPPARO DOMANDA DI ISCRIZIONE AL NIDO D INFANZIA COMUNALE ANNO SCOLASTICO 2017/2018 (PER BAMBINI E BAMBINE NATI DAL 01/01/2015 AL 31/05/2017) IL /LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A IL TEL. COD. FISCALE IN QUALITA DI : GENITORE TUTORE LEGALE DEL BAMBINO/A M F NATO/A A IL RESIDENTE A VIA N. COD FISCALE CITTADINANZA Oppure: NON RESIDENTE NEL COMUNE DI COPPARO MA CON RICHIESTA DI RESIDENZA AL SEGUENTE INDIRIZZO PRESENTATA IL INOLTRA DOMANDA DI ISCRIZIONE AL NIDO D INFANZIA COMUNALE: GRAMSCI scelta n. CADORE scelta n. ORARIO ANTICIPATO (7,30-8,30) SI NO ORARIO ANTICIPATO (7,30-8,30) SI NO ORARIO PROLUNGATO (16,30-18) SI NO A TALE SCOPO valendosi del disposto di cui al D.P.R. n.445/2000 e successive modificazioni ed integrazioni, consapevole delle sanzioni penali previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia per il caso di dichiarazione falsa o mendace e l uso di atto falso, come richiamate dall art.76 del D.P.R. n.445/2000 DICHIARA QUANTO SEGUE: - IL NUCLEO FAMIGLIARE DEL BAMBINO E IL SEGUENTE: GRADO DI PARENTELA COGNOME E NOME DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA

2 GRADO DI PARENTELA FIGLIO/A COGNOME E NOME DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA ATTESTAZIONE VACCINAZIONI PER LA FREQUENZA AI SERVIZI EDUCATIVI PER L INFANZIA (L.R.19/2016- DGR 2301/2016) SI NO 1.a) il /la bambinoi/a risulta essere in regola con le vaccinazioni obbligatorie previste dalla normativa vigente 1.b) in caso di risposta negativa, si impegna a sottoporre il/la bambino/a alle vaccinazioni obbligatorie previste dalla normativa vigente 2. il/la bambino/a potrebbe iniziare la frequenza del nido prima del compimento del 6 mese di vita e non aver effettuato la prima dose obbligatoria, in tal caso sono a conoscenza che sarà ammesso con riserva; 3.a) Autorizzo il Comune di Copparo ad acquisire l idoneità alla frequenza attestante le avvenute vaccinazioni direttamente presso l AUSL di competenza oppure 3.b) Mi impegno a presentare direttamente al Comune di Copparo il certificato vaccinale rilasciato dalla Pediatra di Comunità che attesti l idoneità alla frequenza dei servizi per la prima infanzia entro il 30/07/2017 Sono consapevole che, in caso di non ottemperanza e senza motivazione sanitaria autorizzata dalla pediatria di comunità, previa presentazione di certificato rilasciato dal pediatra di libera scelta, sarà preclusa la frequenza al servizio. - LA SEGUENTE CONDIZIONE DI PRIORITA 1) Bambino portatore di handicap con certificazione AUSL L.104/92 che allega alla domanda 2) Bambino affetto da grave malattia cronica comprovata da certificazione AUSL che incide negativamente sulla vita di relazione 3) Bambino orfano di entrambi i genitori o con entrambi i genitori con invalidità del 100% che necessitano di assistenza continua 4) Nucleo incompleto in cui manchi effettivamente la figura materna o paterna per una delle seguenti cause: decesso di uno dei due coniugi, coniuge in carcere, ragazza madre/ragazzo padre 5) Bambino con provvedimento dell autorità giudiziaria a sostegno della genitorialità 6) Bambino in affidamento temporaneo o pre-adottivo 7) Invalidità di un genitore del 100% che necessita di assistenza continua 8) Invalidità del 100% di un altro figlio che necessita di assistenza continua Nota: per i punti dal 3) all 8) è necessaria la presentazione di idonea certificazione. 2

3 - LA SEGUENTE SITUAZIONE FAMILIARE DEGLI ADULTI a) padre o madre con invalidità dal 74% al 100% che non necessiti di assistenza continua b) è presente in famiglia un solo genitore per separazione o divorzio c) parenti conviventi invalidi al 100% che necessitano di assistenza continua non ospiti di struttura protetta Nota: per i punti a) e c) è necessaria l esibizione del certificato rilasciato dalla Commissione preposta, il punto b) dovrà essere debitamente documentato DEI FIGLI a) invalidità dal 34 % al 100% del figlio di età fino a 16 anni che non necessita di assistenza continua b) altro figlio di età superiore ai 16 anni con invalidità dal 74% al 100% che non necessita di assistenza continua c) altro/i figlio/i che abbia meno di 6 anni al 31 dicembre 2016 d) altro/i figlio/i in età da 6 a 10 anni al 31 dicembre 2016 e) altro/i figlio/i in età da 11 a 16 anni al 31 dicembre 2016 Riguardo ai punti a) e b) è necessaria l esibizione del certificato rilasciato dalla Commissione preposta. Per la presente tipologia il punteggio corrispondente va assegnato per ogni figlio. - LA SEGUENTE SITUAZIONE LAVORATIVA LAVORO (AUTONOMO O DIPENDENTE) DATORE DI LAVORO Specificare nominativo sede e professione svolta LAVORO STAGIONALE (AUTONOMO O DIPENDENTE) DATORE DI LAVORO Specificare nominativo sede e professione svolta ORARIO DI LAVORO a) fino a 20 ore settimanali b) fino a 25 ore settimanali c) fino a 30 ore settimanali d) fino a 36 ore settimanali e) oltre le 36 ore f) ore di lavoro straordinario 3

4 ORARIO DI LAVORO SPEZZATO (non continuato-con interruzione dell orario giornaliero-orario con pausa pranzo) a) 1 giorno spezzato alla settimana b) 2 giorni spezzati alla settimana c) 3 giorni spezzati alla settimana d) 4 giorni spezzati alla settimana e) 5 giorni spezzati alla settimana f) 6 giorni spezzati alla settimana ORARIO DI LAVORO NOTTURNO a) notturno fisso fra le ore 22 e le ore 6 b) notturno a turni fra le ore 22 e le ore 6 STUDENTI a) studente non lavoratore con l obbligo di frequenza per la scuola Secondaria di II grado pubblica o paritaria, oppure l Università, oppure la scuola di specializzazione, oppure il Dottorato di Ricerca Indicare la scuola frequentata b) studente-lavoratore con l obbligo di frequenza per la scuola Secondaria di II grado pubblica o paritaria, oppure l università, oppure la scuola di specializzazione, oppure il dottorato di ricerca. Indicare la scuola frequentata Nota: non saranno considerati corsi di studio inferiori ai due anni. PENDOLARITA -indicare sede di lavoro e distanza chilometrica fra la residenza e la sede di lavoro o studio sede di lavoro o studio a) da 15 a 30 Km. b) da 30 a 50 Km. c) oltre 50 Km. Nota: la pendolarità si determina in relazione alla distanza chilometrica della sede di attività prevalente (lavoro o studio) e al percorso di sola andata. ASSENZA DALLA FAMIGLIA PER ATTIVITA LAVORATIVA a) Assenza continuativa b) per un periodo da 3 a 5 giorni alla settimana Il punteggio della presente tipologia non va sommato a quello della pendolarità e deve essere documentato al momento della presentazione della domanda. Documentazione allegata: 1) 4

5 2) 3) 4) Il/La sottoscritto/a dichiara che quanto affermato in ogni parte della presente domanda corrisponde al vero ed inoltre dichiara: - di autorizzare qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati; - di produrre documenti eventualmente richiesti dall Ammi.ne Com.le nell ambito di tali verifiche; - di essere consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi del DPR 445/2000 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadere dai benefici acquisiti e di incorrere nelle sanzioni previste dalla legge; - di aver preso visione completa di quanto disposto dal bando di cui alla presente domanda per l anno scolastico 2017/2018 circa gli adempimenti connessi alla formazione delle graduatorie, alle procedure di ammissione dei bambini e delle bambine; - di aver ricevuto copia del vigente Regolamento dei Servizi erogati dal Comune per l Infanzia per il trasporto e la refezione scolastica ; - di prendere atto del D.Lgs.n.196/ Codice in materia di protezione dei dati personali, e di essere consapevole che l ente locale può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione, e acconsente all utilizzo di dati e immagini del propri_ figli_ all interno delle attività educative e didattiche del nido d infanzia comunale; - di autorizzare l Amm.ne Com.le ad informare il sottoscritto eventualmente anche attraverso strumenti informatici e multimediali (SMS- -ecc..) per notizie inerenti il servizio in oggetto; - ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del DPR 28/12/2000, n. 455, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del citato DPR in caso di dichiarazioni mendaci, che l altro genitore è a conoscenza e d accordo circa le scelte esplicitate attraverso la presente domanda. data FIRMA DEL GENITORE 5