DOMANDA DI ISCRIZIONE AGLI ASILI NIDO COMUNALI PER L ANNO EDUCATIVO

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1 MODELLO A AL COMUNE DI POMEZIA SETTORE III - SERVIZI EDUCATIVI UFFICIO SCUOLE DELL INFANZIA E ASILI NIDO COMUNALI VIA PIER CRESCENZI, POMEZIA DOMANDA DI ISCRIZIONE AGLI ASILI NIDO COMUNALI PER L ANNO EDUCATIVO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETÀ Ai fini dell attestazione dei requisiti e delle condizioni stabilite dal vigente Regolamento comunale per il servizio di Asilo Nido, approvato con Deliberazione di Consiglio comunale n. 106 del 29/09/2011 e modificato con Deliberazione di Consiglio comunale n.24 del 12/06/2014, per le iscrizioni agli Asili Nido Comunali per l'anno educativo IL/LA SOTTOSCRITTO/A GENITORE (COGNOME E NOME IN STAMPATELLO) NATO/A PROV. ( ) (PER GLI STRANIERI) STATO DI NASCITA IL RESIDENTE NEL COMUNE DI VIA N. C.A.P. CODICE FISCALE TEL. CELL. PEC CHIEDE di iscrivere alla Scuola all'asilo Nido Comunale per l Anno Educativo il/la proprio/a figlio/a: TEMPO PIENO TEMPO RIDOTTO (COGNOME E NOME DEL BAMBINO/A IN STAMPATELLO ) NATO/A PROV. ( ) (PER GLI STRANIERI) STATO DI NASCITA IL RESIDENTE NEL COMUNE DI VIA N. C.A.P. CODICE FISCALE 1

2 Valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46/47 (ed all art. 3) della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni previste all art. 76 e della decadenza dai benefici previsti dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità, a tal fine DICHIARA di essere cittadino italiano; di essere cittadino di uno Stato aderente all Unione Europea; di essere cittadino di uno Stato non aderente all Unione Europea in possesso di permesso di soggiorno n, rilasciato in data dal Questore di valido fino al, oppure carta di soggiorno n, rilasciata il dal Questore di, ai sensi del Decreto Legislativo 25 luglio 1998, n 286, esercitando regolare attività lavorativa; CHE L ALTRO GENITORE DEL BAMBINO/A È: (COGNOME E NOME IN STAMPATELLO) NATO/A PROV. ( ) (PER GLI STRANIERI) STATO DI NASCITA IL RESIDENTE NEL COMUNE DI VIA N. C.A.P. CODICE FISCALE TEL. CELL. DICHIARA ALTRESI' 1) che il proprio figlio/a si trova in situazione di handicap certificato, segnalato, con apposita relazione accompagnatoria e progetto assistenziale individuale, dall U.O.N.P.I. della competente A.S.L. territoriale; 2) che il proprio nucleo familiare si trova in situazione di disagio socio/familiare, attestato dal Servizio Sociale del Comune di Pomezia. 2

3 3) CONDIZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI (barrare con X) CARATTERISTICHE DELL'ATTIVITA' LAVORATIVA Padre Madre a) Sono impegnati in attività lavorativa -oltre le n. 35 ore settimanali -dalle n. 21 alle n. 35 ore settimanali -al di sotto delle n. 21 ore -orario unico continuativo -orario spezzato b) Sono studenti con obbligo di frequenza c) Sono disoccupati che inizieranno un'attività lavorativa prima dell'apertura della Scuola dell Infanzia d) Sono disoccupati da almeno 2 anni o sono studenti senza obbligo di frequenza 4) CONDIZIONE SOCIALE DELLA FAMIGLIA COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE SI/NO N. a) madre in gravidanza b) figlio in età 0/14 anni frequentante servizi scolastici con esclusione di quelli che già frequentano la scuola dell infanzia c) figlio in età 0/6 anni non frequentante servizi scolastici d) Conviventi bisognosi di assistenza e) Conviventi in grado di assistere il bambino 5) PARTICOLARI SITUAZIONI (barrare con X) a) nucleo familiare incompleto per mancanza permanente di uno dei due genitori b) genitori in particolare e grave condizione di salute o infermità grave o cronica, tale da limitare il rapporto con il bambino c) Condizione di alloggio inadeguato 6) che l indicatore socio economico equivalente applicabile alle prestazioni agevolate rivolte a minorennimod. I.S.E.E. in corso di validità è pari ad ; di impegnarsi alla scadenza del mod. ISEE di cui innanzi, a ripresentare una nuova dichiarazione, conforme ai criteri indicati nell avviso pubblico ai fini del calcolo delle quote di contribuzione per gli anni successivi a quello di iscrizione; di essere a conoscenza che in assenza di quanto innanzi ovvero in presenza di omissioni e/o difformità attestate dall Agenzia delle Entrate, l Ufficio procederà a calcolare la tariffa applicando il massimo della quota (100%) senza alcun avviso alla famiglia; 3

4 Di indicare come Asilo Nido Comunale di preferenza per l inserimento del/della proprio/a figlio/a: L'Isola che non c'è di Via F.lli Bandiera n. 47 ; Piccole Orme di Via Don Luigi Sturzo snc Per la seguente motivazione: Per quanto sopra dichiara che quanto affermato in ogni parte dello stesso corrisponde al vero nonché: Di aver preso piena conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite nel vigente Regolamento comunale per il servizio di Asilo Nido nonchè nell Avviso Pubblico, ai fini dell iscrizione alla Scuola dell Infanzia, si impegna a produrre, nei termini e con le modalità che gli verranno indicati, tutta la documentazione che il Comune ritenesse necessario acquisire, nonché a fornire ogni notizia utile che gli venisse richiesta; Di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 71 D.P.R. n 445/2000 e che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decade dal diritto dei benefici eventualmente conseguiti in virtù del provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. già citato; Di essere consapevole della responsabilità penale che si assume ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445 del per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dal beneficio. Il/la sottoscritto/a, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n 196 e successive modificazioni, autorizza il Comune al trattamento dei dati personali acquisiti. Esonera l operatore comunale da ogni responsabilità in merito all eventuale assistenza fornita nella compilazione della domanda. Si impegna inoltre a comunicare al Settore III Servizi Educativi Ufficio Scuole dell'infanzia Comunali ed Asili Nido, ogni cambio di indirizzo o domicilio, personalmente o con lettera raccomandata A/R. SI ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA DI SCRIZIONE: Copia del documento d identità di entrambi i genitori; Per gli stranieri, copia del permesso o carta di soggiorno ai sensi degli artt. 5 e 7 della l. N 40/1998; Per bambini con handicap, certificazione attestante la disabilità (da consegnare in busta chiusa); Per bambini in situazione di disagio socio/familiare, relazione del servizio sociale professionale del Comune di Pomezia (da consegnare in busta chiusa). Dichiarazione assolvimento obblighi vaccinali (modello B ) ovvero copia del libretto vaccinale vidimato dall ASL ovvero attestazione delle vaccinazioni effettuate rilasciata dall ASL. Attestazione rilasciata dal datore di lavoro con l'indicazione dei tempi e tipologia dell' orario effettuato dal lavoratore. Per i punti 3) a. b. c. d. - 4) d. - 5) b. c. - allegare relativa attestazione/certificazione a dimostrazione di quanto dichiarato. LUOGO DATA / / FIRMA DEL GENITORE DICHIARANTE FIRMA DELL ALTRO GENITORE 4

5 INFORMATIVA AGLI UTENTI AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Il Comune di Pomezia con sede legale in Pomezia, Piazza Indipendenza n. 1, in qualità di titolare del trattamento, La informa che tutti i dati personali vengono trattati nel rispetto delle previsioni di legge, per finalità strettamente connesse e strumentali all erogazione della prestazione da Lei richiesta. Il trattamento dei dati personali avviene anche con l ausilio di strumenti elettronici, da parte del personale del Settore Istruzione o di altri soggetti che svolgono attività strumentali per conto del Comune stesso. Il trattamento è effettuato nel rispetto dei principi sanciti dall art. 11 del D. Lgs. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio, in base alla normativa che disciplina la presentazione richiesta, e indispensabile per la definizione del relativo procedimento. I suoi dati personali, ove necessario, potranno essere comunicati a soggetti pubblici e privati fra i quali Istituti previdenziali e assistenziali, Istituti di Credito o Uffici Postali da Lei indicati. La informiamo che potrà esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D. Lgs 196/2003 con particolare riguardo all aggiornamento, alla rettifica, all integrazione dei dati e alla loro cancellazione, trasformazione in forma anonima e blocco. Inoltre, potrà opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che La riguardano. La informiamo, infine, che per l esercizio dei diritti di cui all art. 7, potrà rivolgersi al Dirigente del Settore Istruzione del Comune di Pomezia competente alla definizione del procedimento e/o all erogazione della prestazione, designato, a tale scopo, Responsabile pro tempore del trattamento dei dati personali. LUOGO DATA / / FIRMA DEL GENITORE DICHIARANTE FIRMA DELL ALTRO GENITORE 5