Area Educazione, Universita,Ricerca, Cultura e Sport Servizi Educativi Integrati

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1 comune di trieste Area Educazione, Universita,Ricerca, Cultura e Sport Servizi Educativi Integrati Riservato all Ufficio Ricevente Data di presentazione: /0 /2016 Prot. n /6-3 - /2016 DOMANDA DI ISCRIZIONE AGLI - SPAZI GIOCO COMUNALI ANNO EDUCATIVO Al Comune di Trieste La/il sottoscritta/o, nome cognome nata/o a il / /, residente a Trieste all indirizzo : n. cod. fisc. casa lavoro altro eventuale e_mail : da compilare solo se non residente a Trieste: residente a dimorante abitualmente a Trieste all indirizzo: n. In qualità di genitore o esercente la potestà genitoriale sul/la bambino/a CHIEDE l accoglimento di sua/o figlia/o Nome cognome M F nata/o a il / / ad uno dei seguenti spazi gioco comunali: barrare la casella indicando l ordine di preferenza pref. n : Lo Scoiattolo (NLP), pomeridiano di v. Manzoni 10, orario , per bambini con età da 18 a 36 mesi; pref. n : Lo Scoiattolo (NL), mattutino di v. Manzoni 10, orario , per bambini con età da 18 a 36 mesi; pref. n : Spazio Gioco di via Curiel 2, orario , per bambini con età da 18 a 36 mesi; Trieste, /0 /2016 Firma: MOD 16_L 1

2 Riservato all Ufficio Ricevente Data di presentazione: /0 /2016 Prot. n /6-3 - /2016 AUTOCERTIFICAZIONE RELATIVA ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE AGLI SPAZI GIOCO La/il sottoscritta/o, nome cognome, in qualità di del minore per il quale si chiede l accoglimento, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/00 del 28 dicembre 2000 e consapevole del fatto che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante perderà i benefici ottenuti con il provvedimento emanata sulla base della dichiarazione non veritiera, come previsto dall art. 75 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA la seguente situazione personale e/o familiare del/la bambino/a per la/il quale si chiede l accoglimento: a) il bambino è nata/o a il / / b) è di cittadinanza: italiana altro (specificare) c) è residente a Trieste all indirizzo: da compilare solo se non residente a Trieste: residente a dimorante a Trieste all indirizzo: n. d) i genitori fanno parte del nucleo familiare del/la bambino/a padre sì no madre sì no I genitori sono : coniugati : separati legalmente divorziati conviventi non conviventi Se il minore ha un solo genitore indicare la motivazione : a) morte di un genitore b) affidamento del/la figlio\a, con provvedimento formale c) non riconoscimento del/la figlio/a da parte di un genitore d) abbandono del/la figlio/a da parte di uno dei genitori, risultante da provvedimento formale per i casi b) e d) allegare documentazione e)per la/il bambina/o con disabilità è stata presentata domanda di riconoscimento di disabilità: sì no se sì, allega alla presente domanda dichiarazione di disabilità rilasciata dall Azienda per i Servizi Sanitari ai sensi della L. 104/92 o copia della domanda di riconoscimento della situazione di disabilità 1. f) il bambino/a è figlio unico e unico minore presente nella famiglia anagrafica: sì no Nome e Cognome del/i fratello/i : nato a il nato a il g) condizione occupazionale dei genitori del/la bambino/a per il quale si chiede l iscrizione: 1 MOD 16_L 2

3 Il padre e (nome) (cognome) : nato a il residente a in (indirizzo) a) Lavoratrice/ore autonomo dipendente (viene considerato il lavoro dipendente o autonomo, a tempo indeterminato ovvero a tempo determinato di durata complessiva almeno trimestrale con rapporto lavorativo in essere alla data di presentazione della domanda di iscrizione o nel semestre precedente) presso in (Indirizzo) b) Disoccupata/o se sì: dichiarazione di disponibilità presentata al Centro per l Impiego del comune di prov. in data / / ; c) Studente (vengono considerati i corsi del sistema di istruzione e di quello di istruzione e formazione, statale, paritario e parificato, nonché i corsi universitari limitatamente alla prima laurea)presso in se studente universitario: anno di corso n di esami superati negli ultimi 12 mesi d) Titolare di borsa di studio post laurea, assegno di ricerca universitaria, scuola di specializzazione post laurea, dottorato di ricerca, corsi o tirocini richiesti per il conseguimento di un titolo professionale (specificare): e) Altro : h) condizione occupazionale dell altro genitore: Ia madre e (nome) (cognome) : nato a il residente a in (indirizzo) b) Lavoratrice/ore autonomo dipendente (viene considerato il lavoro dipendente o autonomo, a tempo indeterminato ovvero a tempo determinato di durata complessiva almeno trimestrale con rapporto lavorativo in essere alla data di presentazione della domanda di iscrizione o nel semestre precedente) presso in (Indirizzo) b) Disoccupata/o se sì: dichiarazione di disponibilità presentata al Centro per l Impiego del comune di prov. in data / / ; c) Studente (vengono considerati i corsi del sistema di istruzione e di quello di istruzione e formazione, statale, paritario e parificato, nonché i corsi universitari limitatamente alla prima laurea)presso in se studente universitario: anno di corso n di esami superati negli ultimi 12 mesi f) Titolare di borsa di studio post laurea, assegno di ricerca universitaria, scuola di specializzazione post laurea, dottorato di ricerca, corsi o tirocini richiesti per il conseguimento di un titolo professionale (specificare): g) Altro : Dichiara inoltre: di possedere tutti i requisiti sopra dichiarati alla data di presentazione della domanda di iscrizione. di aver ricevuto e preso visione delle note informative relative alla proceduta di inscrizione agli spazi gioco comunali nonché la nota informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali. Trieste, /0 /2016 RISERVATO ALL UFFICIO Il dichiarante: ** **(firma da apporsi in presenza dell addetto al ricevimento; se il dichiarante non presenta l istanza di persona la domanda deve essere accompagnata dalla fotocopia del documento di riconoscimento) L addetto alla ricezione: (in stampatello) FIRMA DATA MOD 16_L 3

4 MODULO DI RICHIESTA DEI BENEFICI REGIONALI PER L ABBATTIMENTO DELLE RETTE A CARICO DELLE FAMIGLIE PER LA FREQUENZA DI SERVIZI EDUCATIVI PER LA PRIMA INFANZIA DI CUI ALL ARTICOLO 15 DELLA LEGGE REGIONALE 20/2005 Al Servizio Sociale del Comune di Trieste per il tramite del Serv. Servizi Educativi Integrati del Comune di Trieste quale Ente Gestore dei nidi d'infanzia e degli spazi gioco comunali Il/La sottoscritto/a (M - F) nato/a a il e residente a (cod. ISTAT ) in via, domiciliato a (da specificare solo se diverso dalla residenza) (cod. ISTAT ) in via, codice fiscale, con cittadinanza e in possesso del seguente titolo di studio (specificare), esercente la potestà genitoriale sul minore nato a il, iscritto presso il servizio denominato per l anno educativo 2016/ periodo dal 1 settembre al 30 giugno alla seguente tipologia di servizio e relativa frequenza: nido d'infanzia comunale o convenzionato a tempo pieno spazio gioco chiede l ammissione ai benefici regionali per l abbattimento delle rette a carico delle famiglie per la frequenza di servizi educativi per la prima infanzia secondo le disposizioni di cui all articolo 15 della legge regionale 20/2005 e del relativo Regolamento attuativo *. A tal fine, consapevole che le dichiarazioni rese e sottoscritte con la presente richiesta ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 hanno valore di dichiarazioni sostitutive di certificazioni o di dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà, e che, in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, si applicano le sanzioni penali di cui all art. 76 del medesimo DPR 445/2000 dichiara di essere residente o di prestare attività lavorativa nel territorio della Regione da almeno un anno; che l indicatore della situazione economica equivalente (ISEE) del proprio nucleo familiare per il corrente anno ammonta ad Euro. autorizza il Servizio Sociale dei Comuni ad erogare il beneficio spettante al gestore del servizio al fine di abbattere il costo retta mensile relativo al servizio sopraindicato. *La presente domanda è presentata sotto condizione dell effettiva ammissione alla frequenza del servizio, secondo quanto previsto dall articolo 4, comma 3, del Regolamento Regionale di cui al Decreto del Presidente della Regione 10 luglio 2015, n.0139/pres. MOD 16_L 4

5 Il sottoscritto si impegna, altresì, a comunicare l eventuale ammissione di benefici di cui alla presente domanda, nonché il relativo ammontare, ad altri soggetti che intendessero erogare ulteriori provvidenze per le medesime finalità. * * * Ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si informa che: a)il trattamento dei dati personali forniti è finalizzato unicamente alla gestione della procedura di contributo per la quale la domanda è stata presentata; b)il trattamento dei dati raccolti verrà effettuato con modalità manuale ed informatizzata; c)il conferimento dei dati di cui alla presente domanda è obbligatorio e il mancato conferimento comporterà la non ammissione della stessa; d)i dati raccolti potranno essere comunicati ad altre pubbliche amministrazioni solo nei casi espressamente previsti dalla legge; e)sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003, in particolare, ildiritto di accedere ai dati personali che li riguardano, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, presentando la relativa richiesta al titolare del trattamento; f)il titolare del trattamento dei dati è il sig./sig.ra (luogo e data) (firma) MOD 16_L 5

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