Al Comune di Racalmuto

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2 Al Comune di Racalmuto l sottoscritt nat a prov. il c.f.: residente nel Comune di Racalmuto alla via n. telefono, C H I E D E che gli/le sia concesso, per l anno 2016, l assegno di maternità previsto dall art.66 della L. 448/98 e successive modificazioni ed integrazioni, in quanto dal / /, è/sono entrato/i a far parte del proprio nucleo famigliare n. figlio/i. Chiede inoltre che, in caso di accoglimento della domanda, il contributo venga erogato tramite: Accredito su C/C Postale o C/C Bancario INDICARE OBBLIGATORIAMENTE IL C O D I C E I B A N Ai fini della presente domanda, consapevole che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell Art.71 del DPR 445/2000, consapevole delle responsabilità penali e delle sanzioni cui posso andare incontro in caso di non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, di dichiarazione mendace o di formazione di atti falsi, ai sensi degli Artt.75 e 76 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità 1) di essere residente nel Comune di Racalmuto; 2) di essere cittadina italiana; D I C H I A R A 3) di essere cittadina dello Stato appartenente alla Comunità Europea; 4) di essere cittadina extra comunitaria residente in Italia in possesso della carta di soggiorno di cui all art.9 del D.lgs. 25 luglio 1998, n. 286, oggi sostituita dal permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo (art. 1 del D.Lgs. 8 gennaio 2007, n. 3); 5) di non essere beneficiario/a per il medesimo evento di prestazioni previdenziali o economiche di maternità a carico dell Istituto Nazionale per la Previdenza Sociale (INPS) o di altro Ente previdenziale o del proprio datore di lavoro; 6) di non avere presentato, per il medesimo evento, domanda per l assegno di maternità a carico dello Stato di cui all art. 75 del D.Lgs. 151/2001 (assegno, questo, istituito dall art. 49 della Legge n. 488/99);

3 SI IMPEGNA a comunicare tempestivamente dal suo verificarsi, qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nella presente domanda. Allega la seguente documentazione: Copia fotostatica del permesso o carta di soggiorno, se extracomunitaria; Copia fotostatica di un valido documento di riconoscimento del dichiarante; Dichiarazione Sostitutiva Unica + certificazione ISEE, rilasciata nell anno 2016 come previsto dal D.P.C.M. n. 159 del 5 dicembre 2013 nonché dal Decreto del Ministero del lavoro e delle Politiche Sociali del Il/la sottoscritto/a autorizza al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Decreto legislativo 196/2003. Racalmuto, Firma del dichiarante

4 Al Comune di Racalmuto l sottoscritt nat a prov. il c.f.: residente nel Comune di Racalmuto alla via n. telefono, C H I E D E che gli/le sia concesso, per l anno 2016, l assegno per il nucleo familiare con tre figli minori previsto dall art.65 della L. 448/98 e successive modificazioni ed integrazioni. Chiede inoltre che, in caso di accoglimento della domanda, il contributo venga erogato tramite: Accredito su C/C Postale o C/C Bancario INDICARE OBBLIGATORIAMENTE IL C O D I C E I B A N Ai fini della presente domanda, consapevole che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell Art.71 del DPR 445/2000, consapevole delle responsabilità penali e delle sanzioni cui posso andare incontro in caso di non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, di dichiarazione mendace o di formazione di atti falsi, ai sensi degli Artt.75 e 76 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità D I C H I A R A 1) di essere residente nel Comune di Racalmuto; 2) di essere cittadino italiano o comunitario; 3) di avere n. 3 figli minori di anni 18, dei quali n. in affidamento; 4) che nel proprio nucleo familiare, sono presenti n. 3 figli minori di anni 18 dal al ; 5) che i figli minori sono iscritti nella stessa scheda anagrafica del richiedente e con lo stesso effettivamente conviventi per tutto il periodo dell erogazione dell assegno; 6) che non è stata presentata, per l anno 2015, dall altro genitore dei bambini, la domanda per l ottenimento dell assegno di cui alla presente richiesta;

5 SI IMPEGNA a comunicare tempestivamente dal suo verificarsi, qualsiasi variazione riguardante i dati indicati nella presente domanda. Allega la seguente documentazione: Copia fotostatica di un valido documento di riconoscimento del dichiarante; Dichiarazione Sostitutiva Unica + certificazione ISEE, rilasciata nell anno 2016 come previsto dal D.P.C.M. n. 159 del 5 dicembre 2013 nonché dal Decreto del Ministero del lavoro e delle Politiche Sociali del In caso di separazione: copia della sentenza di separazione; Il/la sottoscritto/a autorizza al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Decreto legislativo 196/2003. Racalmuto, Firma del dichiarante

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