DOMANDA DI CONTRIBUTO ECONOMICO FINALIZZATO ALLA ASSISTENZA FAMILIARE FONDO RISERVATO AI CITTADINI RESIDENTI NEL COMUNE DI ROCCASTRADA CHIEDE

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Lucia Romeo
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1 DOMANDA DI CONTRIBUTO ECONOMICO FINALIZZATO ALLA ASSISTENZA FAMILIARE FONDO RISERVATO AI CITTADINI RESIDENTI NEL COMUNE DI ROCCASTRADA Allo sportello socio educativo Comune di Roccastrada Corso Roma ROCCASTRDA (GR) Il/la sottoscritto/a.. nato/a a.. Il..e residente in.. Via Tel. Codice fiscale. CHIEDE (barrare la casella che interessa) Per se medesimo/a per il coniuge o il convivente per il parente (dichiarare il grado) NOME COGNOME nato/a a Il e residente in Via Tel. Codice fiscale. Di cui cura l assistenza CONSORZIO PER LA GESTIONE SedeAmministrativa: Via Damiano Chiesa nø DELLE POLITICHE SOCIALI Azienda Speciale Consortile tra i comuni della Zona socio sanitaria Grossetana 1 GrossetoTel N. Verde: Partita Iva R.E.A. CCIAA di Grosseto: n www.coesoareagr.it

2 di poter essere inserito nella graduatoria comunale del progetto di Area Vasta Istituzione fondo per la non autosufficienza per l acquisizione di un contributo economico finalizzato all assistenza familiare. A tal fine, consapevole delle responsabilità penali in cui è possibile incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell Art. 76 del D.P.R. 445 del 26/12/2000 DICHIARA Che il soggetto non autosufficente (se stesso o convivente o parente) 1) Di usufruire di un assistente domiciliare, regolarmente assunto in data.. che opera presso il proprio domicilio sito in. 2) Di usufruire Di non usufruire ( Contrassegnare la voce che interessa ) di servizi socio assistenziali erogati dal Comune o dall Azienda Sanitaria Locale 3) Di fruire Di non fruire ( Contrassegnare la voce che interessa ) di sostegni economici erogati a livello pubblico ai fini assistenziali e/o risarcitori di danni sulla salute ( indennità di accompagnamento, rendite INAIL ecc. ecc. ) il cui importo annuale ammonta a Euro 4) che i soggetti componenti il proprio nucleo familiare ( richiedente, componenti la famiglia anagrafica ed altri soggetti a carico IRPEF ) sono i seguenti : COGNOME NOME Data di nascita Rapporto con l richiedente RICHIEDENTE 5) Che gli altri familiari non conviventi, tenuti per legge agli alimenti ai sensi Art. 433 C.C., sono i seguenti: NOME E COGNOME RAPPORTO DI PARENTELA LUOGO DI RESIDENZA 2

3 NOME E COGNOME RAPPORTO DI PARENTELA LUOGO DI RESIDENZA 6) che i rapporti con i familiari non conviventi sono ( contrassegnare la voce che interessa ) : Quotidiani Frequenti Saltuari Inesistenti 7) che in caso di bisogno di aiuto, oltre all assistente familiare ( badante o collaboratore familiare ), può ricorrere a ( contrassegnare la voce che interessa ): Coniuge Parenti non conviventi Familiari conviventi Vicini/ volontariato Nessuno Allo scopo allega i seguenti documenti : A) Copia della certificazione rilasciata dalle competenti commissioni dell Azienda sanitaria Locale attestante la non autosufficienza non inferiore al 100% o il riconoscimento di uno stato di disabilità in condizioni di gravità. B) Copia della comunicazione di assunzione inviata all INPS ed all INAIL di un assistente familiare ( badante o collaboratore familiare ) il cui contratto è attualmente ancora in essere C) Dichiarazione Sostitutiva Unica e Attestazione ISEE ( Indicatore Situazione Economica Equivalente ) del proprio nucleo familiare come dichiarato nel precedente punto 4) Dichiara inoltre che il recapito al quale dovranno essere indirizzate tutte le comunicazioni relative alla presente richiesta è il seguente : Sig Via. N. Località Tel Dichiara inoltre di essere informato sul trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 30/06/2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Dichiaro inoltre che in caso di positivo inserimento in graduatoria desidero ricevere il contributo nella seguente maniera: Bonifico (bancario o postale) n conto corrente ABI CAB Riscossione diretta presso la tesoreria del COeSO (Via Unione sovietica 42 GROSSETO) Data FIRMA.. 3

4 AUTOCERTIFICAZIONE IN PRESENZA DI IMPEDIMENTO DEL RICHIEDENTE (da usarsi qualora il richiedente sia il soggetto non autosufficiente e non sia in grado di firmare; la firma di questa dichiarazione deve essere fatta davanti a pubblico ufficiale ai sensi dell Art. 4 del D.P.R n 445 In presenza di un impedimento del richiedente, a sottoscrivere le dichiarazioni sostitutive di certificazione e la stessa domanda, provvede: Il /la Sig./ra.. Nato/a a. Il Identificato tramite il documento n.. Rilasciato da Nella sua qualità di..( indicare il rapporto di parentela ) Parente del richiedente in linea diretta o collaterale entro il terzo grado, che dichiara di aver preso visione delle norme di cui agli Artt. 75 e 76 del citato D.P.R n 445 Attestazione del pubblico ufficiale che la dichiarazione e' stata a lui resa dall'interessato in presenza di un impedimento a sottoscrivere Qualifica FIRMA INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati personali e gli eventuali dati sensibili dichiarati devono essere forniti necessariamente per istruire la presente domanda di contributo. Tali dati sono raccolti ed utilizzati, anche con strumenti informatici, al solo fine di erogare i contributi. Sono comunicati ad altri Enti ed Amministrazioni pubbliche, ove ciò sia necessario, per lo svolgimento delle rispettive funzioni istituzionali. Il dichiarante può rivolgersi al seguente indirizzo: COeSO Via Damiano Chiesa n.12, per verificare i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattasi di violazione di legge. 4

5 DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA Io sottoscritto dichiaro di aver preso atto dell informativa sui dati personali. Io sottoscritto dichiaro di essere consapevole delle conseguenze civili e penali previste per coloro che rendono dichiarazioni false e che le risposte e le notizie fornite nel presente modulo di domanda sono veritiere. In particolare ho preso atto degli Artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 che prevedono sanzioni per chi rende dichiarazioni sostitutive di certificazioni e di atti di notorietà falsi, mendaci o parzialmente veritiere. Sono da considerarsi dichiarazioni sostitutive di certificazione tutte le notizie fornite nella domanda attinenti a stati, qualità personali e fatti che riguardano i soggetti interessati. Io sottoscritto mi impegno a segnalare all Amministrazione qualsiasi violazione che dovesse verificarsi rispetto alle situazioni dichiarate. Io sottoscritto sono consapevole che l omessa o incompleta comunicazione di fatti influenti sulle condizioni relative all attribuzione del contributo comporta, oltre alla responsabilità prevista dalla legge, il recupero delle somme che risultassero percepite indebitamente. Con la firma delle previste dichiarazioni di responsabilità si sottoscrive l istanza e tutte le dichiarazioni sostitutive di certificazioni in essa contenute FIRMA.. Data. 5

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