Domanda di pensione per Invalidita Inabilita (Mod. 4887) Rev /11/2008

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Sabina Pasquali
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1 Domanda di pensione per Invalidita Inabilita (Mod. 4887) Rev /11/2008 Via Antoniotto Usodimare, Roma, Italia Tel. Contact Center (+39) Codice Fiscale

2 FONDAZIONE ENASARCO AREA ISTITUZIONALE SERVIZIO PRESTAZIONI UFFICIO LIQUIDAZIONE PENSIONI VIA ANTONIOTTO USODIMARE ROMA RM PROTOCOLLO DI ARRIVO ALL ENASARCO IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome: Nome: Codice Fiscale: Sesso: M F N. Matricola: N. di Ruolo (se già pensionato Enasarco): Data di nascita: Comune di nascita: Provincia: Residenza: Comune: CAP: Provincia: N. Telefono: Domicilio (da compilare solo se non coincidente con la residenza) Dati relativi al coniuge anche se non fiscalmente a carico: Cognome: Nome: Data di nascita: Comune di nascita: Provincia Codice fiscale del coniuge: E obbligatorio, ai sensi della Legge n. 244/2007(Legge finanziaria 2008), l indicazione del codice fiscale del coniuge anche se non fiscalmente a carico. AVANZA DOMANDA di: (contrassegnare solamente la casella della pensione richiesta) PENSIONE INABILITA PENSIONE INVALIDITA PERMANENTE PARZIALE REVISIONE GRADO INVALIDITA PARZIALE TRASFORMAZIONE PENSIONE DA INVALIDITA IN INABILITA TRASFORMAZIONE PENSIONE DA INABILITA IN INVALIDITA PARZIALE Allega i seguenti documenti: Certificato medico redatto sul modulo predisposto dalla Fondazione Dichiarazione delle ditte di scioglimento dei rapporti (solo per inabilità) Dichiarazione concernente il diritto alle detrazioni d imposta 1. Fotocopia del documento d identità valido e firmato 2. Fotocopia del codice fiscale N.B.: La domanda è valida solo se compilata in ogni sua parte e sottoscritta. L incompleta compilazione del Certificato Medico (punto 1) comporta ritardi nella istruttoria della domanda di pensione ed eventualmente la reiezione della stessa ai sensi dell art. 22 del Regolamento. COGNOME NOME FIRMA 2

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO NOTORIO (Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 Testo Unico disposizioni legislative e regolamentari di documentazione amministrativa) Il sottoscritto dichiara che il proprio nucleo familiare è composto da: Dichiaro che tutte le informazioni fornite con questa domanda (compresi gli allegati) sono veritiere e mi impegno a comunicare all Enasarco, entro trenta giorni, qualsiasi variazione. Sono consapevole che l incompleta o la mancata segnalazione di fatti o stati che incidono sul diritto e/o sulla misura della pensione comporta il recupero delle somme indebitamente riscosse. Autorizzo l Enasarco ad utilizzare i dati forniti esclusivamente per il procedimento amministrativo in corso (Legge 675/96). Estremi documento Documento di riconoscimento Numero del documento Rilasciato da In data (gg/mm/aaaa) Luogo e data Firma La dichiarazione non sarà accettata se non corredata dalla fotocopia del documento del dichiarante in corso di validità e sottoscritto. Nel caso di impossibilità a firmare, la dichiarazione deve essere rilasciata davanti a un funzionario comunale che attesti che la dichiarazione è stata a lui resa dall interessato in presenza di un impedimento a sottoscrivere (art. 4 D.P.R. 445/2000). 3

4 OPZIONE PER PAGAMENTO RATEI PENSIONE (obbligatorio rispondere) Il/la sottoscritto/a chiede che le rate di pensione vengano corrisposte mediante: Accredito su c/c bancario o postale: riportare tutte le coordinate indicate dalla Banca o dal Banco Posta. Da compilare in caso di scelta di accredito in conto corrente bancario o Banco Posta Banca o Banco Posta Località Indirizzo CAP Indicare tutte le coordinate della Banca o Banco Posta compilando obbligatoriamente tutte le caselle sotto riportate. Coordinate bancarie : COD. COD. CIN ABI CAB CODICE CONTO CORRENTE PAESE CONTR. Per i bonifici all estero è indispensabile indicare oltre all IBAN completo anche il codice BIC sotto riportato: L'omessa o errata indicazione potrà comportare disguidi. Assegno Circolare non Trasferibile a domicilio assumendo a proprio carico il rischio dei ritardi conseguenti a disguidi postali, smarrimenti o sottrazioni. TITOLARITA DI ASSEGNO DI INVALIDITA CIVILE - INCOMPATIBILITA ESERCIZIO DIRITTO DI OPZIONE NORMATIVA - Ai sensi della Legge n. 407/1990, e successive modifiche ed integrazioni, è esclusa la compatibilità tra le prestazioni pensionistiche di invalidità parziale civile con quelle erogate a titolo di invalidità da altri Enti previdenziali a carattere obbligatorio. Nessuna incompatibilità esiste, invece, per i mutilati ed invalidi civili totali. E tuttavia facoltà dell interessato optare per il trattamento economico più favorevole, secondo i criteri dettati con apposito decreto del Ministero dell Interno del 31/10/1992 n. 553 art. 5 e successive modifiche ed integrazioni. Con riferimento a quanto sopra esposto, al fine dell eventuale liquidazione della prestazione previdenziale Enasarco, dovrà essere OBBLIGATORIAMENTE compilato il seguente questionario: Ha presentato domanda di pensione di invalidità civile? SI NO Percepisce la pensione di invalidità civile parziale? SI NO Percepisce la pensione di invalidità civile totale? SI NO Nel caso sia stata presentata domanda di pensione di invalidità civile, allegare, se in possesso, copia del verbale medico dal quale risulti la percentuale di invalidità civile riconosciuta. Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente alla Fondazione ENASARCO l eventuale beneficio economico della pensione di invalidità civile parziale, se liquidata successivamente alla data di inoltro della presente domanda. COGNOME NOME MATRICOLA FIRMA 4

5 Dati relativi all attività di agenzia/rappresentanza esercitata Ha esercitato l attività in forma societaria? SI NO In caso affermativo inviare certificato/i storico/i camerale della società di agenzia e indicare: RAGIONE SOCIALE INIZIO TERMINE O VARIAZIONE SOCI CHE SVOLGONO L ATTIVITA DI AGENZIA PERCENTUALE RIPARTIZIONE CONTRIBUTI Ditte per le quali svolge o ha svolto attività di agente e/o rappresentante: RAGIONE SOCIALE E SEDE DELLA DITTA MANDANTE Numero Posizione Ditta INDICARE OBBLIGATORIAMENTE IL PERIODO DEL RAPPORTO MESE E ANNO DI INIZIO O FINE DAL CESSATO IL IN ATTO TIPO CONTRATTO MONO O PLURIMANRIO CON OBBLIGO DELL INVIO DELLA COPIA DEL CONTRATTO IN CASO DI MONOMANRIO COGNOME NOME MATRICOLA FIRMA 5

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Domanda di pensione per Vecchiaia (Mod. 4886) Rev. 2.1 19/11/2008 FONDAZIONE ENASARCO Via Antoniotto Usodimare, 31-00154 Roma, Italia Tel. Contact Center (+39) 199.30.30.33 Codice Fiscale 00763810587 www.enasarco.it