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1 UFFICIO UNICO DEL PERSONALE Spett.Le Servizio Sviluppo del Personale Ufficio Unico del Personale UNIONE VALNURE e VALCHERO Via Monte Grappa n PODENZANO (PC) e p.c. Al Responsabile del Servizio/Settore del Comune di OGGETTO: Istanza di fruizione agevolazioni previste dall art. 33 della legge 104/1992 per assistere familiare in situazione di handicap grave. Il/La sottoscritto/a nato/a il residente in Prov. Via, nr., telefono cell. dipendente: del Comune di dell Unione Valnure e Valchero a tempo: determinato indeterminato, a tempo pieno/part-time /ore settimanali di tipo orizzontale verticale, Cat. Posizione economica appartenente al Servizio/Settore Qualifica Domicilio (se diverso dalla residenza) : DICHIARA Ai fini della fruizione dei benefici previsti dall art. 33 della legge 104/1992 per poter assistere familiare in situazione di handicap grave, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R 28 dicembre 2000, n. 445 in caso di dichiarazioni non veritiere e di formazione o utilizzo di atti falsi: 1) che la persona per la quale viene richiesta la possibilità di usufruire dei permessi è stata riconosciuta in situazione di handicap grave dall apposita Commissione Medica ex legge 104/1992 dell Az.U.S.L. di nella seduta del come risulta da verbale che si allega in copia conforme. 1

2 2) di non usufruire dei permessi per altri assistiti; di usufruire già dei permessi per il seguente assistito: relazione parentela (in caso di assistenza di più disabili: coniuge o di un parente o affine entro il primo grado o entro il secondo grado qualora i genitori o il coniuge della persona con handicap in situazione di gravità abbiano compiuto i 65 anni di età oppure siano anch essi affetti da patologie invalidanti o siano deceduti o mancanti) 3) che la persona da assistere è il/la Sig. / Sig.ra nato/a a il ed ha il seguente legame di parentela con l interessato/a: (indicare padre, madre, coniuge, ecc.) 4) che la persona da assistere è residente in, Via n.ro ed il suo stato di famiglia è il seguente: Cognome e nome relazione parentela con l assistito Luogo e data di nascita Età Affetto da Patologia invalidante si/no Tipo di attività svolta Denominazione e indirizzo del datore di lavoro 5) che la persona da assistere NON è ricoverata a tempo pieno presso strutture ospedaliere o strutture pubbliche o private che assicurano assistenza sanitaria; che la persona da assistere è ricoverata a tempo pieno presso la seguente struttura pubblica o privata che non assicura assistenza sanitaria (*) (*) in tal caso il dipendente deve fornire una dichiarazione della struttura sulla tipologia di assistenza prestata ed i permessi possono essere accordati nel caso di interruzione del ricovero per necessità del disabile di recarsi fuori della struttura che lo ospita per effettuare visite o terapie. che la persona assistita è ricoverata a tempo pieno in coma vigile e/o situazione terminale (da documentare con certificazione medica della struttura) che il minore in situazione di handicap grave è ricoverato a tempo pieno e necessita di assistenza da parte di un genitore o di un famigliare (da documentarsi da parte dei sanitari della struttura); 6) di prestare assistenza alla persona con handicap grave sopraindicata e di essere per la stessa il referente unico; 7) che le altre persone aventi diritto a prestare assistenza alla persona con handicap grave sopraindicata sono le seguenti: in caso di assistenza di più disabili: coniuge o di un parente o affine entro il primo grado o entro il secondo grado qualora i genitori o il coniuge della persona con handicap in situazione di gravità abbiano compiuto i 65 anni di età oppure siano anch essi affetti da patologie invalidanti o siano deceduti o mancanti 2

3 in caso di assistenza di unico disabile: coniuge, parente o affine entro il secondo grado: figli, nipoti, fratelli e sorelle, generi, nuore, cognati ovvero entro il terzo grado qualora i genitori o il coniuge della persona da assistere abbiano compiuto i 65 anni di età oppure siano affetti da patologie invalidanti o siano deceduti o mancanti (bisnonni/ pronipoti, zio/nipote, coniuge dello zio, coniuge del nipote) in caso di assistenza del figlio: l altro genitore in alternativa con il richiedente nel rispetto del limite mensile di gg. 3 (tre) oppure ore 18 (diciotto) oppure i parenti e gli affini entro il secondo grado Cognome e nome relazione parentela con l assistito Luogo e data di nascita Età luogo residenza Tipo di attività svolta Denominazione e indirizzo del datore di lavoro 8) che le persone sopra elencate NON fruiranno dei permessi retribuiti di cui all art. 33 della L.104/1992 né del congedo straordinario retribuito previsto dall art. 42 comma 5 del D.Lgs n. 151/2001 per la persona in situazione di handicap grave oggetto di richiesta di assistenza con la presente istanza. 9) (nel caso in cui l assistito sia il figlio) che l altro genitore fruirà dei permessi di cui all art.33 della L.104/1992 in alternativa al sottoscritto e non contemporaneamente (stesse giornate e stessi orari) non superando comunque il limite mensile di giorni 3 (tre) oppure di ore 18 (diciotto) desunto sommando i permessi utilizzati. La modalità di fruizione verrà comunicata al proprio Responsabile di Servizio. In fede. Data Firma del dipendente Note: Relazioni di parentela: parenti di primo grado: genitori, figli parenti di secondo grado: nonni, fratelli, sorelle, nipoti (figli dei figli) parenti di terzo grado: bisnonni, zii, nipoti (figli di fratelli e/o sorelle), pronipoti in linea retta affini di primo grado: suocero/a, nuora, genero affini di secondo grado: cognati affini di terzo grado: zii acquisiti, nipoti acquisiti 3

4 DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ E CONSAPEVOLEZZA a corredo dell istanza di fruizione permessi Legge 104/1992 e s.m.i. (Circolare Funzione Pubblica N.13/2010) Il/La sottoscritto/a nato/a il residente in Prov. Via, nr., telefono cell. dipendente: del Comune di dell Unione Valnure e Valchero a tempo: determinato indeterminato, a tempo pieno/part-time /ore settimanali di tipo orizzontale verticale, Cat. Posizione economica appartenente al Servizio/Settore Qualifica Domicilio (se diverso dalla residenza) : ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste agli articoli 75 e 76 del citato D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità; DICHIARA di prestare assistenza nei confronti del disabile per il quale ha chiesto le agevolazioni; di essere consapevole che le agevolazioni sono uno strumento di assistenza del disabile e, pertanto, il riconoscimento delle agevolazioni stesse comporta la conferma dell impegno morale oltre che giuridico - a prestare effettivamente la propria opera di assistenza; di essere consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l Amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano solo per l effettiva tutela del disabile; di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione della situazione di fatto e di diritto da cui consegua la perdita della legittimazione alle agevolazioni quali: a) ricovero a tempo pieno dell assistito presso struttura; b) venir meno della situazione di handicap grave a seguito della visita di revisione; c) decesso dell assistito; d) venir meno dell esclusività dell assistenza (circostanza in cui due lavoratori prendono permessi per assistere la medesima persona in situazione di handicap grave) di essere consapevole che l Amministrazione procederà a verificare l adeguatezza e la correttezza della documentazione presentata, chiedendone, se del caso, l integrazione. (località) (data) Il/La dipendente (*) (firma per esteso) (* Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto oppure sottoscrivere e allegare copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In caso di documento non piu valido, il dipendente deve dichiarare, nella fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti non hanno subito variazioni dalla data di rilascio (art. 38 D.P.R. 445/2000) Si allega fotocopia del documento di identità 4

5 Sottoscritto alla presenza del dipendente addetto Esente dall imposta di bollo ai sensi dell art. 37 comma 1, D.P.R , n. 445 e dell art.14 Tab.B D.P.R. 642/1972 INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art.13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modificazioni: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Ai sensi dell art. 21, comma 2, D.P.R. 445/2000 attesto che la sottoscrizione della dichiarazione sopra riportata è stata apposta in mia presenza dal dichiarante Sig./Sig.ra identificato/a con n. rilasciata il da e preventivamente ammonito/a sulle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 D.P.R. 445/2000) Podenzano, Lì L incaricato (Spazio riservato all autentica della firma) 5

6 ALL UNIONE VALNURE e VALCHERO Ufficio Unico del Personale Via Monte Grappa n PODENZANO (PC) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA DI CONFORMITA ALL ORIGINALE (art. 19 e art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICO SERVIZIO Il/La sottoscritto/a nato/a il residente in Prov. Via, nr., telefono cell. consapevole delle sanzioni previste agli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità; DICHIARA che la copia del documento composto da numero pagine, conservato rilasciato dalla seguente Pubblica Amministrazione E CONFORME ALL ORIGINALE (località) (data) Il/La dipendente (firma per esteso) Si allega copia fotostatica del documento di identità. Esente dall imposta di bollo ai sensi dell art. 37 comma 1 D.P.R , n. 445 e dell art.14 Tab.B D.P.R. 642/1972 INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art.13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e successive modificazioni: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 6

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