e autocertifico DICHIARO: La preghiamo di scrivere in stampatello in modo chiaro e leggibile. Grazie. Io sottoscritto PROTOCOLLO INPDAP

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Tito Vitale
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1 io chiedo RISERVATO INPDAP All'Inpdap - sede di Cod Io sottoscritto/a Dati del richiedente Nato/a il ( gg/mm/aaaa ) a fiscale residente in Acquisizione di fatti o stati del richiedente attraverso l esibizione del suo documento di riconoscimento. (Art.45 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa D.P.R. 445/2000 ) Città Residenza Via/Piazza N. Telefonico Fax C.A.P. Eventuale indirizzo diverso dalla residenza Altro indirizzo Città Via/Piazza C.A.P. Numero Telefonico CHIEDO DI PARTECIPARE AL BANDO DI CONCORSO PER MIO FIGLIO/A L'ASSEGNAZIONE DI UNA BORSA DI STUDIO PER APPARTENENTE ALLA CATEGORIA DI GIOVANE DIVERSAMENTE ABILE PER IL CORSO: NON APPARTENENTE ALLA CATEGORIA DI GIOVANE DIVERSAMENTE ABILE III ANNO SCUOLE SECONDARIE DI 1 GRADO DAL I AL IV ANNO SCUOLE SECONDARIE DI 2 GRADO V ANNO SCUOLE SECONDARIE DI 2 GRADO Dati anagrafici dello studente Nato il a Cap. Sono consapevole di non poter accedere alla prestazione qualora nell'anno scolastico di cui alla presente domanda, il concorrente abbia fruito di analogo beneficio (nella misura superiore al 50% dell importo della borsa messo a concorso) o di un posto in Convitto erogato dall'inpdap o dallo Stato o da altre Istituzioni. Firma del richiedente Notizie per il richiedente Avvertenza Lei può sottoscrivere questa richiesta, in presenza del funzionario addetto, oppure, può inviarla per via telematica, posta, fax, firmata ed accompagnata dalla fotocopia del suo documento di riconoscimento (Art.38 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa). Se il documento d identità non è più valido, dovrà dichiarare, sulla fotocopia dello stesso, che i dati in esso contenuti, non hanno subito variazioni dalla data di rilascio. L'INPDAP utilizzerà i dati forniti esclusivamente per il procedimento amministrativo in corso. L'interessato/a potrà accedere ai dati personali chiedendone la correzione, l'integrazione e ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. (Legge 675/96) La presente istanza è stata sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38 T.U. sulla documentazione amministrativa D.P.R. 445/2000)

2 e autocertifico PROTOCOLLO INPDAP La preghiamo di scrivere in stampatello in modo chiaro e leggibile. Grazie. Io sottoscritto Dati anagrafici Nato/a il ( gg/mm/aaaa ) a Consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (Artt.75 e 76 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa D.P.R. 445/2000) DICHIARO: Amm.ne di Appartenenza dell Iscritto Che la mia Amministrazione di appartenenza è la seguente: Fiscale Di essere in servizio dal (gg/mm/aaaa) ISCRITTO PER EFFETTO DEL DM 45/07 fiscale Di essere in possesso del seguente codice fiscale: fiscale dello studente Che il codice fiscale dello studente è Giovane disabile Lo studente è in possesso dell attestato in seguito ad accertamento di handicap grave (in base alla legge 104/92); Corso estero Che il corso di studi frequentato all estero è riconosciuto a tutti gli effetti giuridici nell ambito dell ordinamento scolastico italiano; Di aver equiparato i giudizi ed i voti, riportati nelle tabelle successive, ai giudizi e voti in uso in Italia; Istituto scolastico Lo studente è stato iscritto per l a.s.2008/2009 al Via presso l Istituto Scolastico sito in

3 PROTOCOLLO INPDAP e autocertifico La preghiamo di scrivere in stampatello in modo chiaro e leggibile. Grazie. Lo studente ha conseguito una votazione di : / ; SCUOLA SECONDARIA DI 1 GRADO Lo studente NON è in ritardo per più di un anno sul regolare corso scolastico (non selezionare in caso di appartenenza a categoria di giovane disabile); Per i primi quattro anni delle scuole secondarie di secondo grado o equiparate. Lo studente, nell anno scolastico di riferimento, ha conseguito una votazione media di /, così come da voti di seguito riportati SCUOLA SECONDARIA DI 2 GRADO Per l esame di diploma di scuola secondaria di secondo grado o titolo equiparato, lo studente ha conseguito la votazione di / Che lo studente iscritto al Conservatorio di musica o al Centro di formazione professionale di ha conseguito la licenza di scuola media inferiore. Che lo studente NON è in ritardo per più di due anni sul regolare corso scolastico (non selezionare in caso di appartenenza a categoria di giovane disabile); Che lo studente si è iscritto al primo anno di un corso universitario di laurea presso l Università con sede in ;

4 e autocertifico PROTOCOLLO INPDAP EQUIPARAZIONE AI FIGLI DEI NIPOTI MINORI DIRETTI VIVENTI A CARICO DELL ASCENDENTE La vivenza e mantenimento a carico dell ascendente; La non autosufficienza economica ovvero l assenza dell attività lavorativa stabile e continuativa dei genitori del minore; Il possesso da parte dei genitori di un reddito inferiore agli 8.000,00 euro. Informazioni Per il dichiarante ai sensi dell art.43 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa. D.P.R. 445/2000 Qualora Lei non voglia avvalersi dell autocertificazione, dovrà indicarci l Amministrazione competente e gli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni o dei dati richiesti. In questo caso, i termini del procedimento inizieranno a decorrere dalla data di ricezione delle informazioni stesse. L'INPDAP utilizzerà i dati forniti esclusivamente per il procedimento amministrativo in corso. L'interessato/a potrà accedere ai dati personali chiedendone la correzione, l'integrazione e ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. (Legge 675/96). L'INPDAP effettuerà controlli anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (Artt.71 e 72 del Testo Unico sulla documentazione amministrativa DPR. 445/2000) Firma del richiedente Avvertenza La presente dichiarazione è stata sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38 T.U. sulla documentazione amministrativa D.P.R. 445/2000) ALLEGO ALLA PRESENTE: Attestazione ISEE (definitiva e valida alla data di scadenza del bando di concorso) Copia del verbale di accertamento dell handicap da parte della Commissione Medica (Legge 104/92)

5 Istituto Nazionale di Previdenza per i Dipendenti dell Amministrazione Pubblica INFORMATIVA AGLI UTENTI AI SENSI DELL ART.13 DEL D.LGS. 196/2003 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI. L Inpdap, con sede legale in Roma, via S. Croce in Gerusalemme, 55, in qualità di Titolare del trattamento, La informa che tutti i dati personali vengono trattati nel rispetto delle previsioni di legge, per finalità strettamente connesse e strumentali all erogazione della prestazione da Lei richiesta. Il trattamento dei dati personali avviene anche con l ausilio di strumenti elettronici, da parte del personale dell Istituto o di altri soggetti che forniscono specifici servizi o svolgono attività strumentali per conto dell Istituto stesso. Il trattamento è effettuato nel rispetto dei principi sanciti dall art.11 del d.lgs. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio, in base alla normativa che disciplina la prestazione richiesta, e indispensabile per la definizione del relativo procedimento. I suoi dati personali, ove necessario, potranno essere comunicati a soggetti pubblici e privati fra i quali Istituti previdenziali e assistenziali, Istituti di Credito o Uffici Postali da Lei indicati, organizzazioni che effettuano assistenza legale e fiscale. La informiamo che potrà esercitare i diritti previsti dall art.7 del d.lgs. 196/2003 con particolare riguardo all aggiornamento, alla rettifica, all integrazione dei dati e alla loro cancellazione, trasformazione in forma anonima e blocco. Inoltre, potrà opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che La riguardano. La informiamo, infine, che per l esercizio dei diritti di cui all art. 7, potrà rivolgersi al Direttore dell Ufficio Inpdap competente alla definizione del procedimento e/o all erogazione della prestazione, designato, a tale scopo, Responsabile pro tempore del trattamento dei dati personali. Si prega di sottoscrivere per presa visione. Firma dell utente

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