OGGETTO: CONFERMA DI FREQUENZA AL SERVIZIO DI ASILO NIDO AZIENDALE PER L ANNO EDUCATIVO 2015/2016

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1 Spazio per il Protocollo AL MAGNIFICO RETTORE DELL UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA LA SAPIENZA PIAZZALE ALDO MORO N R O M A OGGETTO: CONFERMA DI FREQUENZA AL SERVIZIO DI ASILO NIDO AZIENDALE PER L ANNO EDUCATIVO 2015/2016 Il sottoscritto. (cognome e nome) - consapevole che tutte le dichiarazioni rese con la presente domanda hanno valore di dichiarazioni sostitutive di certificazioni o di dichiarazioni sostitutive dell atto di notorietà ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R , n.445; - consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, comma 1, D.P.R. 445/2000); - consapevole che il dichiarante, fermo restando quanto previsto dal suindicato art. 76, decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dai controlli effettuati dall Amministrazione ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 445/2000 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione; - consapevole che la non completa indicazione di quanto richiesto in ciascuna sezione comporta il non riconoscimento del relativo punteggio spettante; - preso atto del vigente Regolamento di funzionamento dell asilo nido e dell opuscolo Informazioni alle famiglie ; chiede la conferma di frequenza del bambino/a.... alla Sezione Medi Grandi dell asilo nido aziendale per l anno educativo 2015/2016 SEZIONE A: DATI DEL BAMBINO/A Cognome.. Nome. Data di nascita.. Comune di nascita.. Indirizzo n civico. Comune di residenza prov... C.A.P. 1

2 SEZIONE B: DATI DEL GENITORE RICHIEDENTE (dipendente) [Nota: tutti i campi sono obbligatori] Cognome. nome.. data di nascita.. comune di nascita indirizzo di residenza n civico comune... prov.. C.A.P. domicilio (se diverso dalla residenza). telefono. cell altro recapito .. Situazione lavorativa: (barrare la casella che interessa) dipendente universitario universitario assegnato funzionalmente all Azienda Policlinico Umberto I aziendale/regionale (Azienda Policlinico Umberto I) a tempo indeterminato a tempo determinato.. (indicare la data di inizio e fine rapporto) in servizio presso qualifica posizione n... tel. ufficio Orario di lavoro ordinario: LUNEDI dalle ore... alle ore... MARTEDÌ dalle ore... alle ore... MERCOLEDÌ dalle ore... alle ore... GIOVEDÌ dalle ore... alle ore... VENERDÌ dalle ore... alle ore... SABATO dalle ore... alle ore... altro... 2

3 SEZIONE C DATI DEL GENITORE NON RICHIEDENTE Cognome. nome.. data di nascita.. comune di nascita indirizzo di residenza n civico comune... prov.. C.A.P. domicilio (se diverso dalla residenza). telefono. cell altro recapito .. Situazione lavorativa: (barrare la casella che interessa) presta servizio presso... con sede in... via... CAP... telefono... qualifica.... dichiara di essere iscritto al Centro di impiego di.. via..... CAP... alla data del 1 gennaio 2015 è disoccupato Per la tipologia di lavoro autonomo indicare: Professione. orario di lavoro partita IVA. posizione contributiva... altro. codice fiscale.. Indirizzo.... n. civico.. città/comune.. cap. telefono 3

4 FASCE ORARIE E RETTE DI FREQUENZA SEZIONE D - SCELTA DELL ORARIO La retta contributiva annuale, suddivisa in 11 quote mensili, è parametrizzata al valore dell ISEE (Indicatore Situazione Economica Equivalente) ed alla fascia oraria di frequenza prescelta. Sono individuati i seguenti scaglioni ISEE: Scaglione Valore indicatore ISEE 1 fino a ,00 2 da ,00 a , ,00 a ,00 4 oltre i ,00 e per ognuno il relativo contributo mensile, fissato dal Consiglio di Amministrazione nella seduta del 3 aprile 2012, aggiornato, per il corrente anno educativo, secondo l indice ISTAT medio dei prezzi al consumo per le famiglie di operai ed impiegati. QUOTE DI FREQUENZA Fascia 1: dal lunedi al giovedi dalle 8.00 alle 14.30, il venerdi dalle 8.00 alle ,13 241,34 256,55 271,76 Fascia 2: dal lunedi al giovedi dalle 7.30 alle 14.30, il venerdi dalle 7.30 alle ,34 256,55 271,76 286,97 Fascia 3: due giorni la settimana (a scelta dal lunedi al giovedi) dalle 7.30 alle (per la Sezione Piccoli martedi e giovedi fino alle ore 16.45) i restanti due giorni dalle 7.30 alle 14.30, il venerdi dalle 7.30 alle ,55 271,76 286,97 303,20 Fascia 4: dal lunedi al giovedi dalle 7.30 alle (per la sezione Piccoli fino alle ore 16.30), il venerdi dalle 7.30 alle ,69 281,90 297,11 313,34 Fascia 5: (solo per le sezioni Medi e Grandi) dal lunedi al giovedi dalle 7.30 alle 17.30, il venerdi dalle 7.30 alle ,83 292,04 308,27 323,48 Per motivi organizzativi gestionali, nel corso dell anno è consentito un cambio di fascia oraria che si attiva dal giorno 1 o 15 del mese. 4

5 Il richiedente dichiara di: SEZIONE E - INDICATORE SITUAZIONE ECONOMICA EQUIVALENTE allegare certificazione ISEE rilasciata in data successiva al 1 gennaio 2015 (in originale o in copia conforme corredata da autocertificazione) non allegare certificazione ISEE, consapevole che la mancata dichiarazione dell indicatore ISEE comporta la rinuncia, ai fini della graduatoria, del punteggio relativo all indicatore e, in caso di ingresso al nido, l applicazione della retta massima prevista per la fascia oraria di frequenza prescelta. SEZIONE F - ALTRI ALLEGATI Alla domanda si allega: Copia del documento di riconoscimento del genitore richiedente (fronte e retro) : numero.. rilasciato da... il.. Copia del documento di riconoscimento del genitore non richiedente (fronte e retro) : numero.. rilasciato da... il.. DELEGA PER LA RITENUTA SULLO STIPENDIO DELLA RETTA CONTRIBUTIVA ANNUALE Roma li, IL GENITORE RICHIEDENTE Firma leggibile SEZIONE G - INFORMATIVA SULL USO DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali e sensibili per l espletamento delle attività solo per fini inerenti l attività stessa. Il trattamento dei dati personali dovrà avvenire secondo quanto stabilito dalla normativa vigente in tema di tutela della privacy. Data Firma. 5

6 SEZIONE H DELEGA PER LA RITENUTA SULLO STIPENDIO DELLA RETTA CONTRIBUTIVA ANNUALE Il/La sottoscritt genitore del bambino/a richiedente la conferma di frequenza l anno educativo 2015/2016, alla Sezione dell Asilo Nido aziendale AUTORIZZA l Ufficio Stipendi dell Università/Azienda Policlinico Umberto I ad effettuare, per il periodo settembre luglio 2016, la trattenuta mensile sul proprio stipendio della quota contributiva annuale, calcolata sui seguenti parametri: FASCIA ORARIA PRESCELTA: SCAGLIONE ISEE DI APPARTENENZA: (barrare la casella corrispondente alla fascia prescelta e allo scaglione ISEE di appartenenza) (da compilarsi solo in caso di rapporto di lavoro a tempo determinato ( art. 11 del regolamento di funzionamento dell asilo nido) Il sottoscritto., dipendente con rapporto di lavoro a tempo determinato dal... al..., per il periodo di frequenza dell asilo nido eccedente il rapporto di lavoro opta: per il pagamento di n. quote contributive mensili tramite bonifico bancario anticipato a far data dal, (CODICE ENTE: N IBAN IT 71 I ) consapevole che il mancato pagamento nei termini previsti dal suindicato art. 11 comporterà la decadenza dal posto ed il recupero delle somme dovute ovvero autorizza la trattenuta dell intera quota contributiva calcolata sul numero di mensilità di effettivo servizio coincidenti con la frequenza dell asilo nido. Il versamento avverrà sul Conto AR Proventi da iniziative sociali. Roma,. F I R M A 6