COMUNE DI CODIGORO PROVINCIA DI FERRARA DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO COMUNALE PIRIN PIN PIN

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1 COMUNE DI CODIGORO PROVINCIA DI FERRARA DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL ASILO NIDO COMUNALE PIRIN PIN PIN q DOMANDA PER GRADUATORIA DI SETTEMBRE 2016 (Presentazione: dal 02 maggio al 15 giugno 2016)* q DOMANDA PER AGGIORNAMENTO GRADUATORIA DI DICEMBRE 2016 (Presentazione: dal 01 ottobre 2016 al 31 ottobre 2016)* (* barrare la domanda da presentare) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (Artt. 75 e 76 del D.P.R. N. 445 del 28/12/2000) Ai fini dell accoglimento della presente domanda, io sottoscritto/a nato/a a il, padre/madre del bambino _ (COGNOME E NOME DEL BAMBINO) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, e consapevole che, qualora emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni perderò i benefici ottenuti con il provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la mia responsabilità dichiaro quanto segue: DATI DEL BAMBINO (In caso di disabilità produrre la certificazione rilasciata dall Azienda U.S.L.) Cognome e Nome Cittadinanza Sesso: q M q F Nato/a a il Residente a Via N Tel. Cell. Padre Cell. Madre Indirizzo

2 DATI NUCLEO FAMILIARE PADRE Cognome e Nome Luogo e data di nascita Professione Residenza (solo se diversa da quella del bambino) MADRE Cognome e Nome Luogo e data di nascita Professione Residenza (solo se diversa da quella del bambino) ALTRI FIGLI (indicare Cognome e Nome e luogo e data di nascita) ALTRI COMPONENTI (indicare Cognome e Nome e luogo e data di nascita) 1) PARTICOLARI CONDIZIONI SOGGETTIVE DEL NUCLEO ANAGRAFICO 1. q Bambino orfano di entrambi i genitori (in situazione di affido secondo le modalità previste dalla legge) 2. q Figlio naturale riconosciuto da un solo genitore o figlio di vedovo/a il cui nucleo familiare anagrafico risulta senza altri adulti oltre il genitore; 3. q Figlio i cui genitori sono separati o divorziati il cui nucleo familiare risulta senza altri adulti oltre il genitore (allegare sentenza di divorzio o separazione). Nel caso di convivenza presentare autocertificazione specificando la nuova situazione familiare. 4. q Figlio naturale riconosciuto da un solo genitore o figlio di vedovo/a il cui nucleo familiare anagrafico risulta con altri adulti oltre il genitore; 5. q Figlio i cui genitori sono separati o divorziati il cui nucleo familiare risulta con altri adulti oltre il genitore (allegare sentenza di divorzio o separazione). 2) COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE Oltre al bambino per il quale si richiede l iscrizione sono presenti :

3 1. q Bambini gemelli da inserire al nido Nomi 2. q Figlio minorenne da 0 a 36 mesi Nome/i 3. q Figlio minorenne da 37 mesi a 16 anni Nome/i 3) INVALIDITÀ DEI COMPONENTI IL NUCLEO ANAGRAFICO (invalidità attestata da specifica certificazione da allegare) 1. q Stato di invalidità del genitore pari al 100% (che necessita di assistenza continua) 2. q Stato di invalidità del genitore dal 67% al 99% 3. q Stato di invalidità di figlio minorenne 4. q Stato di invalidità di familiare maggiorenne convivente (componente del nucleo familiare) 4) LAVORO DEI GENITORI PADRE A) LAVORATORE A TEMPO INDETERMINATO O CON CONTRATTO A LUNGO TERMINE Ente/Ditta: Denominazione Indirizzo Tel./Fax 1. Posizione professionale: a) q Lavoratore autonomo: imprenditore, libero professionista (iscritto ad ordini professionali), artigiano, commerciante, socio lavoratore di cooperativa, familiare coadiuvante di lavoratore in proprio, ecc. b) q Lavoratore dipendente a tempo indeterminato: Si intende come tale a tutti gli effetti anche il lavoratore dipendente con sospensione parziale della prestazione (ad es., contratto di solidarietà). Per il lavoratore dipendente in situazione di cassa integrazione con sospensione totale della prestazione lavorativa, invece, si considerano le caratteristiche dell ultima situazione occupazionale antecedente l evento. Il relativo punteggio dell orario di lavoro settimanale viene valutato al 40% del punteggio orario. c) q Lavoratore a progetto 2. Orario di lavoro settimanale q oltre le 38 ore q da 36 a 38 ore q da 35 a 30 ore

4 q da 29 a 20 ore q meno di 20 ore B) LAVORATORE A TEMPO DETERMINATO Ente/Ditta: Denominazione Indirizzo Tel./Fax 1. Posizione professionale per lavoratore: Data assunzione, data scadenza Durata: q da 0 a 3 mesi oppure q da 51 a 81 giornate q da 4 a 6 mesi oppure q da 82 a 101 giornate q da 7 a 10 mesi oppure q da 102 a 151 giornate q oltre 10 mesi oppure q oltre le 151 giornate Orario di lavoro settimanale: q oltre le 38 ore q da 36 a 38 ore q da 35 a 30 ore q da 29 a 20 ore q meno di 20 ore 2. Lavoratore ATTUALMENTE non occupato: Anche se disoccupato, nel corso dell'anno precedente e fino a marzo dell'anno in corso ha lavorato, presso (indicare nome ditta) q fino a 3 mesi q da 3 a 6 mesi q da 7 a 9 mesi q tutto l anno C) STUDENTE 1.a. Tipologia di iscrizione al corso di studi: q presso scuola pubblica, paritaria o secondaria q presso università, in corso q presso università, fuori corso In caso di frequenza universitaria, allegare fotocopia del libretto. Scuola/università/ente di formazione frequentato: D) ORARIO DI LAVORO NOTTURNO

5 a) q notturno fisso fra le ore 22 e le ore 6 b) q notturno a turni fra le ore 22 e le ore 6 E) ASSENZA DALLA FAMIGLIA PER ATTIVITÀ LAVORATIVA a) q Assenza continuativa b) q Per un periodo da 3 a 5 giorni alla settimana F) GENITORE DISOCCUPATO a) q iscritto al Centro per l'impiego MADRE A) LAVORATRICE A TEMPO INDETERMINATO O CON CONTRATTO A LUNGO TERMINE Ente/Ditta: Denominazione Indirizzo Tel./Fax 1. Posizione professionale: a) q Lavoratrice autonoma: imprenditore, libero professionista (iscritto ad ordini professionali), artigiano, commerciante, socio lavoratore di cooperativa, familiare coadiuvante di lavoratore in proprio, ecc. b) q Lavoratrice dipendente a tempo indeterminato: Si intende come tale a tutti gli effetti anche il lavoratore dipendente con sospensione parziale della prestazione (ad es., contratto di solidarietà). Per il lavoratore dipendente in situazione di cassa integrazione con sospensione totale della prestazione lavorativa, invece, si considerano le caratteristiche dell ultima situazione occupazionale antecedente l evento. Il relativo punteggio dell orario di lavoro settimanale viene valutato al 40% del punteggio orario. c) q Lavoratrice a progetto 2. Orario di lavoro settimanale q oltre le 38 ore q da 36 a 38 ore q da 35 a 30 ore q da 29 a 20 ore q meno di 20 ore B) LAVORATRICE A TEMPO DETERMINATO Ente/Ditta: Denominazione

6 Indirizzo Tel./Fax 1. Posizione professionale per lavoratrice: Data assunzione, data scadenza Durata: q da 0 a 3 mesi oppure q da 51 a 81 giornate q da 4 a 6 mesi oppure q da 82 a 101 giornate q da 7 a 10 mesi oppure q da 102 a 151 giornate q oltre 10 mesi oppure q oltre le 151 giornate Orario di lavoro settimanale: q oltre le 38 ore q da 36 a 38 ore q da 35 a 30 ore q da 29 a 20 ore q meno di 20 ore 2. Lavoratrice ATTUALMENTE non occupata: Anche se disoccupata, nel corso dell'anno precedente e fino a marzo dell'anno in corso ha lavorato, presso (indicare nome ditta) q fino a 3 mesi q da 3 a 6 mesi q da 7 a 9 mesi q tutto l anno C) STUDENTESSA 1.a. Tipologia di iscrizione al corso di studi: q presso scuola pubblica, paritaria o secondaria q presso università, in corso q presso università, fuori corso In caso di frequenza universitaria, allegare fotocopia del libretto. Scuola/università/ente di formazione frequentato: D) ORARIO DI LAVORO NOTTURNO a) q notturno fisso fra le ore 22 e le ore 6 b) q notturno a turni fra le ore 22 e le ore 6 E) ASSENZA DALLA FAMIGLIA PER ATTIVITÀ LAVORATIVA a) q Assenza continuativa b) q Per un periodo da 3 a 5 giorni alla settimana

7 F) GENITORE DISOCCUPATO a) q iscritta al Centro per l'impiego inoltre DICHIARO (D.Lgs. N. 108/1988, D.Lgs. N. 130/2000) che l indicatore della situazione economica equivalente (ISEE) è il seguente: Euro relativamente ai redditi anno.. Il/La sottoscritto/a, valendosi delle disposizioni di cui agli Artt. 46 e 47 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa (DPR 445/2000), consapevole delle sanzioni previste all Art. 76 e della decadenza dei benefici previsti all Art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria responsabilità, dichiara che: - entrambi i genitori del minore sono a conoscenza e d accordo circa le scelte esplicitate attraverso la presentazione della presente domanda di iscrizione. Il/La sottoscritto/a, inoltre, prende atto che: - ai sensi dell'art. 76 del DPR 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nella presentazione delle domande sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia; - l'amministrazione Comunale si riserva di effettuare un controllo delle dichiarazioni rilasciate dagli interessati, verificando l'attendibilità dei dati. Codigoro, lì Firma del Padre Codigoro, lì Firma della Madre ATTENZIONE: entrambi i genitori dovrebbero firmare davanti all incaricato della raccolta. Nel caso la domanda sia consegnata da un solo genitore o da altri, relativamente al/ai genitore/i assente/i si deve allegare la fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento valido, ai sensi del DPR 445/2000. INFORMATIVA IN MATERIA DI TRATTAMENTO DEI DATI ED AUTORIZZAZIONE Si informa l interessato che, ai sensi del Decreto Legislativo N. 196 del 30/06/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali : ai fini di cui all Art. 13 del D.Lgs. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ), i dati personali, sensibili e/o giudiziari di cui alla presente domanda sono trattati con procedure automatizzate e manuali dai dipendenti incaricati del procedimento di gestione delle iscrizioni al servizio di nido d infanzia, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi;

8 l eventuale acquisizione dei Suoi dati cosiddetti sensibili (e quindi idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni, o organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché quelli idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale) o giudiziari (ossia in materia di casellario giudiziale, anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato e dei relativi carichi pendenti, la qualità di imputato o di indagato), può essere oggetto di trattamento solo con il Suo consenso scritto; i dati personali sensibili e/o giudiziari eventualmente forniti non verranno comunicati o diffusi a terzi e saranno trattati dal singolo incaricato limitatamente al perseguimento delle finalità ed in relazione al procedimento per il quale sono stati forniti, incluse elaborazioni statistiche in forma anonima e formulazione delle graduatorie; l interessato può rivolgersi al Servizio Pubblica Istruzione del Comune di Codigoro (Piazza Matteotti, 60 - Codigoro), per avere pieno riscontro di quanto dichiarato e per esercitare i diritti previsti dall Art. 7 del D.Lgs. 196/2003, altresì consultare, modificare e cancellare i dati, nonché per conoscere i nominativi del Responsabile e degli incaricati del trattamento. Vi autorizzo al trattamento dei dati: q si q no Codigoro, lì Firma del Dichiarante RISERVATO ALL UFFICIO Il sottoscritto funzionario incaricato, attesta che la firma del richiedente è stata apposta in propria presenza. Codigoro, lì Firma