DOMANDA DI AMMISSIONE AI NIDI D'INFANZIA

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1 COMUNE DI PAVULLO NEL FRIGNANO SERVIZIO SCUOLA Via Giardini, Pavullo n/f (Mo) Ufficio 0536/ Fax 0536/29972 DOMANDA DI AMMISSIONE AI NIDI D'INFANZIA ANNO SCOLASTICO 2017/2018 IL/LA SOTTOSCRITTO/A: COGNOME NOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA INDIRIZZO RECAPITI TELEFONICI DATI DEL RICHIEDENTE Domicilio (da indicare solo se diverso dalla residenza) CHIEDE L AMMISSIONE AL NIDO D INFANZIA PER L A.S DEL BAMBINO/A DATI DEL BAMBINO/A COGNOME NOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA INDIRIZZO EVENTUALI DISABILITA in caso affermativo allegare certificazione medica NIDO D INFANZIA E ORARIO DI FREQUENZA RICHIESTI (numerare eventuale ordine di preferenza) TONINI Via Tassoni 23 8,00-13,00 (*) 8,00-16,00 GLI AMICI DELLO SCOIATTOLO Via Muratori 12 8,00-16,00 SCARABOCCHIO Via Boccaccio 32 loc. S.Antonio 8,00-16,00 La preferenza del Nido d'infanzia e dell orario di frequenza espressa è indicativa e non vincolante. (*) Non disponibile per tutte le fasce d età. RICHIESTA ANTICIPO 7,30-8,00 Potrà essere organizzato un servizio di prolungamento di orario, a pagamento, oltre le ore 16,00 che verrà attivato soltanto in presenza di un numero di richieste sufficienti a garantire la completa copertura economica da parte degli utenti. La necessità di prolungamento pomeridiano dovrà essere segnalata al personale educativo del nido nel corso del primo colloquio. ATTENZIONE: Anticipo e posticipo sono attivabili dal compimento del 12 mese del bambino. 1 SI NO

2 A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R 28/12/2000 n. 445 e ss.mm.ii, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA QUANTO SEGUE: DATI DEL PADRE Cognome: Nome: Residenza: Data e Luogo di nascita: DATI DELLA MADRE Cognome: Nome: Residenza: Data e Luogo di nascita: SITUAZIONE FAMILIARE CONDIZIONE DI MONOGENITORIALITA Solo in caso di: affidamento esclusivo ad un genitore; figli riconosciuti da un solo genitore; decesso di un genitore SI NO ALTRI FIGLI (escluso quello per cui si fa domanda) Da 0 a 10 anni di età 1) 2) 3) 4) 5) Da 11 a 16 anni di età 1) 2) 3) 4) 5) DOMANDE PER GEMELLI (l altro gemello non deve essere conteggiato fra i fratelli) STATO DI GRAVIDANZA DELLA MADRE SI NO Nell ipotesi affermativa allegare certificato medico. (Se gemelli punteggio doppio) CASI DI INVALIDITA ALL INTERNO DEL NUCLEO FAMILIARE SI NO (escluso il bambino per cui si fa domanda). Se si indicare quali: Invalidità dal 33% al 45% Invalidità dal 46% al 67% Invalidità superiore al 67% Invalidità pari al 100% (Da documentare attraverso certificazione dell Organismo sanitario competente all accertamento) 2

3 LAVORO DEI GENITORI PADRE LAVORATORE DIPENDENTE AUTONOMO ALTRO PROFESSIONE: DITTA (ragione sociale e indirizzo): SEDE DI LAVORO (se diversa da quella della ditta): TELEFONO DITTA: ORARIO DI LAVORO Contratto a tempo pieno Contratto a tempo parziale: da 35 a 29 ore da 28 a 24 ore da 23 a 19 ore da 18 a 15 ore meno di 15 ore - per i lavoratori dipendenti e con contratti di formazione si considera l orario contrattuale (esclusi straordinari) - per i lavoratori autonomi si considera l orario effettivo dell attività svolta - l orario degli insegnanti a tempo pieno è fissato convenzionalmente in 35 ore - per la definizione dell orario dei docenti part-time si raddoppia convenzionalmente l orario di lavoro fino al massimo di 35 h LAVORATORE SENZA SEDE FISSA Autotrasportatori, agenti di commercio, informatori farmaceutici ) LAVORATORE A TURNI SETTIMANALI DI LAVORO SULLE 24 ORE Si considera impegno notturno quello di almeno 4 ore nella fascia oraria 22,00-6,00 per un periodo di almeno sei mesi all anno. ASSENZA DALLA FAMIGLIA PER PERIODI COMPLESSIVI SUPERIORI A SEI MESI IN UN ANNO ASSENZA DALLA FAMIGLIA DA 3 A 5 GIORNI ALLA SETTIMANA PER UN PERIODO COMPLESSIVO SUPERIORE AI SEI MESI IN UN ANNO CONDIZIONE DI LAVORATORE/STUDENTE STUDENTE/LAVORATORE : SCUOLA (indicare nome e sede dell Istituto) UNIVERSITA (indicare facoltà e sede) PENDOLARITA TRA IL LUOGO DI RESIDENZA ED IL LUOGO DI LAVORO (il punteggio sarà attribuito solo per distanze superiori a 20 Km) SOLO CONDIZIONE DI DISOCCUPAZIONE/NON OCCUPAZIONE DISOCCUPATI CON DOCUMENTAZIONE O IN ATTESA DI OCCUPAZIONE (Situazione di mobilità, iscrizione in graduatoria per supplenze o incarichi, iscrizione al centro per l impiego effettuata entro la scadenza del bando, idoneità conseguita in un concorso pubblico risalente a non più di 2 anni dalla scadenza del bando) DISOCCUPATI SENZA DOCUMENTAZIONE E SOGGETTI IN CONDIZIONE NON PROFESSIONALE (casalinghe, pensionati, ) STUDENTI (iscrizione a corsi di studio riconosciuti, facoltà universitarie, dottorati di ricerca, scuole di specializzazione praticantati) - con obbligo di frequenza - senza obbligo di frequenza PENDOLARITA TRA IL LUOGO DI RESIDENZA ED IL LUOGO DI STUDIO (punteggio attribuibile solo per distanze superiori a 20Km) 3

4 MADRE LAVORATORE DIPENDENTE AUTONOMO ALTRO PROFESSIONE: DITTA (ragione sociale e indirizzo): SEDE DI LAVORO (se diversa da quella della ditta): TELEFONO DITTA: ORARIO DI LAVORO Contratto a tempo pieno Contratto a tempo parziale: da 35 a 29 ore da 28 a 24 ore da 23 a 19 ore da 18 a 15 ore meno di 15 ore - per i lavoratori dipendenti e con contratti di formazione si considera l orario contrattuale (esclusi straordinari) - per i lavoratori autonomi si considera l orario effettivo dell attività svolta - l orario degli insegnanti a tempo pieno è fissato convenzionalmente in 35 ore - per la definizione dell orario dei docenti part-time si raddoppia convenzionalmente l orario di lavoro fino al massimo di 35 h LAVORATORE SENZA SEDE FISSA Autotrasportatori, agenti di commercio, informatori farmaceutici ) LAVORATORE A TURNI SETTIMANALI DI LAVORO SULLE 24 ORE Si considera impegno notturno quello di almeno 4 ore nella fascia oraria 22,00-6,00 per un periodo di almeno sei mesi all anno. ASSENZA DALLA FAMIGLIA PER PERIODI COMPLESSIVI SUPERIORI A SEI MESI IN UN ANNO ASSENZA DALLA FAMIGLIA DA 3 A 5 GIORNI ALLA SETTIMANA PER UN PERIODO COMPLESSIVO SUPERIORE AI SEI MESI IN UN ANNO CONDIZIONE DI LAVORATORE/STUDENTE STUDENTE/LAVORATORE : SCUOLA (indicare nome e sede dell Istituto) UNIVERSITA (indicare facoltà e sede) PENDOLARITA TRA IL LUOGO DI RESIDENZA ED IL LUOGO DI LAVORO (il punteggio sarà attribuito solo per distanze superiori a 20 Km) SOLO CONDIZIONE DI DISOCCUPAZIONE/NON OCCUPAZIONE DISOCCUPATI CON DOCUMENTAZIONE O IN ATTESA DI OCCUPAZIONE (Situazione di mobilità, iscrizione in graduatoria per supplenze o incarichi, iscrizione al centro per l impiego effettuata entro la scadenza del bando, idoneità conseguita in un concorso pubblico risalente a non più di 2 anni dalla scadenza del bando) DISOCCUPATI SENZA DOCUMENTAZIONE E SOGGETTI IN CONDIZIONE NON PROFESSIONALE (casalinghe, pensionati, ) STUDENTI (iscrizione a corsi di studio riconosciuti, facoltà universitarie, dottorati di ricerca, scuole di specializzazione praticantati) - con obbligo di frequenza - senza obbligo di frequenza PENDOLARITA TRA IL LUOGO DI RESIDENZA ED IL LUOGO DI STUDIO (punteggio attribuibile solo per distanze superiori a 20Km) TOTALE PUNTEGGIO PRINCIPALE 4

5 AFFIDABILITA - PUNTEGGIO SECONDARIO NONNO PATERNO: Cognome e nome NONNA PATERNA Cognome e nome NONNO MATERNO Cognome e nome NONNA MATERNA Cognome e nome PARTE RISERVATA ALL UFFICIO CONDIZIONI DI IMPOSSIBILITA AD AFFIDARE IL BAMBINO a) Deceduto, inesistente, o completamento impedito con invalidità di almeno 2/3 (66,66%) b) Residente oltre i 20 Km c) Anziano oltre i 75 anni d età d) Occupato in attività lavorativa a tempo pieno CONDIZIONI DI ESTREMA DIFFICOLTA AD AFFIDARE IL BAMBINO a) Occupato in attività lavorativa part-time b) Residente entro i 20 Km c) Anziano oltre i 70 anni d età d) Accudisce il coniuge e/o parente convivente con invalidità superiore ai 2/3 (66,66%) CONDIZIONI DI DIFFICOLTA AD AFFIDARE IL BAMBINO a) Anziano oltre i 65 anni d età b) Parzialmente impedito con invalidità da 1/3 a 2/3 (da 33,33% a 66,66%) c) Indisponibilità ad occuparsene a tempo pieno CONDIZIONI DI AFFIDABILITA a) Età inferiore a 65 anni b) Assenza di impedimenti psico-fisici c) Residente nel Comune TOTALE PUNTEGGIO SECONDARIO 5

6 ATTESTAZIONE DELLE VACCINAZIONI OBBLIGATORIE PER LA FREQUENZA AI SERVIZI EDUCATIVI PER L INFANZIA - (L.R. 19/2016 Deliberazione G.R. 2301/2016) Il genitore SI IMPEGNA a sottoporre la/il bambina/o per cui presenta la domanda, alle vaccinazioni obbligatorie previste dalla normativa vigente e autorizza il Servizio Scuola del Comune di Pavullo n/f ad acquisire l idoneità di frequenza, attestante le avvenute vaccinazioni, direttamente presso l Azienda USL di competenza; oppure si impegna a presentare direttamente al Servizio Scuola del Comune di Pavullo n/f il certificato vaccinale prima della data dell inserimento del proprio figlio al servizio. CONSAPEVOLE che, in caso di NON ottemperanza e SENZA motivazione sanitaria (autorizzata dalla pediatria di comunità previa presentazione di certificato rilasciato dal pediatra di libera scelta) sarà preclusa la frequenza al servizio Data. Firma del genitore (o di chi esercita la potestà genitoriale). Accertamenti Ai sensi dell art. 71 comma 1 del DPR N. 445/2000 e ss.mm.ii., l Amministrazione Comunale effettuerà accurati controlli sia a campione sia in tutti i casi in cui vi siano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni rese dal richiedente in autocertificazione. A tal fine le famiglie richiedenti l ammissione al servizio di Nido d Infanzia Comunale dovranno produrre tutta la documentazione che sarà richiesta. L Amministrazione Comunale potrà svolgere tutte le indagini che riterrà opportune sulla situazione familiare, reddituale e patrimoniale delle famiglie richiedenti l ammissione al servizio di Nido d Infanzia Comunale sia confrontando dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze, sia attraverso gli archivi INPS, sia attraverso il coinvolgimento della Guardia di Finanza a seguito del protocollo d intesa sottoscritto il 19 Gennaio Trattandosi di dati forniti in autocertificazione, gli stessi potranno essere oggetto di verifica presso gli istituti di credito o altri intermediari finanziari, e le famiglie richiedenti saranno tenute a fornire su richiesta il codice identificativo degli intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio. Sanzioni Sanzioni Amministrative: Qualora le famiglie richiedenti l ammissione al servizio di Nido d Infanzia Comunale presentino dichiarazioni non veritiere o non venga esibita la documentazione richiesta nell ambito dei controlli previsti decadranno dai benefici conseguenti al provvedimento emanato e verranno collocati in calce alla graduatoria di ammissione. Sanzioni penali: Nel caso di dichiarazioni non veritiere, l Amministrazione Comunale segnalerà il fatto all Autorità Giudiziaria affinché rilevi l eventuale sussistenza dei seguenti reati: falsità materiale, ovvero formazione di atto falso, o alterazione di atto vero (art. 482 c.p).; falsità ideologica commessa da privato in atto pubblico (art. 483 c.p.); uso di atto falso (art. 489 c.p); falsa attestazione ad un pubblico ufficiale sulla identità e sulle qualità personali proprie o altrui (art. 495 c.p); truffa ai danni dello Stato o ad altro Ente Pubblico (artt 640 e 640 bis c.p.). Informativa resa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo , n. 196 L Amministrazione Comunale, informa, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, che: il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza / dichiarazione o comunque acquisti a tal fine dall'ente, è finalizzato alla determinazione della graduatoria per l accesso al servizio Nidi d infanzia, di cui al Regolamento comunale approvato con deliberazione Consiglio Comunale n. 6/2007, e delle attività ad esso correlate e conseguenti; il trattamento comporta operazioni relative anche a dati sensibili, per i quali è individuata rilevante finalità di interesse pubblico nel rispetto di quanto previsto dal D.Lgs. n. 196/2003 e s. m. e i.,, secondo il regolamento comunale per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 116 del e successive modifiche ed integrazioni. Durante le attività è possibile che vengano effettuate riprese video o scatti fotografici per necessità didattiche e/o al fine di documentare quanto svolto nell'ambito delle finalità descritte al punto che precede; il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali e il mancato conferimento di alcuni dati o di tutti i dati richiesti comporta la perdita dell eventuale punteggio che sarebbe stato conferito in presenza dei medesimi dati; i dati conferiti potranno essere diffusi ai soli fini dell'erogazione del servizio. Essi, compresi quelli sensibili, potranno essere comunicati per gli adempimenti procedimentali a Soggetti Pubblici (AUSL, INPS, Ministero delle Finanze, altri Comuni) a soggetti privati gestori esterni del servizio, delle mense e società di trasporto (ai sensi del quanto previsto dal D.Lgs. n.196/2003 e secondo il regolamento comunale per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 116 del e successive modifiche ed integrazioni); il dichiarante può esercitare i diritti di cui all articolo 7 del D.Lgs. 196/2003 e s. m. e i., (accesso ai propri dati personali, rettifica, aggiornamento cancellazione dei dati se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge) avendo come riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune individuato nel Direttore dell Area Servizi Socio Culturali a cui è stata rivolta l istanza; la richiesta di cancellazione dei dati comporta l annullamento della domanda d iscrizione e la esclusione dalla frequenza del servizio Nidi d Infanzia; il titolare del trattamento è il Comune di Pavullo nel Frignano, con sede in Piazza Montecuccoli, n Il responsabile del trattamento per il Comune è il Direttore dell Area Servizi Socio Culturali. Data.. Firma... Documenti allegati: Modello ISEE calcolato con riferimento ai redditi anno 2015 Certificato attestante lo stato di gravidanza Certificazione attestante il grado di invalidità di un componente del nucleo familiare anagrafico o degli ascendenti Altro () 6