AL Dirigente del Settore Servizi Sociali del Comune di Nuoro. Modulo per l ammissione all Asilo Nido anno scolastico 2010/2011

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1 AL Dirigente del Settore Servizi Sociali del Comune di Nuoro Modulo per l ammissione all Asilo Nido anno scolastico 2010/2011 Cognome e nome del bambino/a Nato/a a il residente a in Via n Tel. As i l o ni do r i c hi e s t o* : Via Tr ie st e t e m p o n o rm a l e : ( o re 7, , 3 0 ) * ba rra re ma ssi mo d ue ca sel l e Via Te mpio Spec i fi c a n d o 1 e 2 sc el t a Via Pie mo nt e t e m p o p i e n o ( fi n o a l l e o re 1 8, 3 0 ) Via de lle F r a sche t e m p o p i e n o ( fi n o a l l e o re 1 8, 3 0 ) E disabile: si no Ci sono fratelli o sorelle0requentano il nido di NB: In caso di impossibilità di accoglimento nell Asilo prescelto per mancanza di posti, il bambino verrà accolto/a in altro Asilo. Punteggio : Retta mensile : Spazio riservato all Ufficio

2 1 - Reddito familiare da lavoro: - Dipendente ( se entrambi i genitori sono lavoratori dipendenti ) - Misto (se un genitore è lavoratore dipendente e uno è autonomo) - Autonomo (se entrambi sono lavoratori autonomi ) - Monoreddito ( un solo reddito nel nucleo familiare) 2 - Nel nucleo, un genitore, un fratello o una sorella necessita di continua assistenza (Allegare certificato medico): no si: invalidità superiore ai 2/3 invalidità pari al 100% Legge 289: difficoltà persistenti a svolgere compiti e funzioni proprie dell età 3 - I genitori sono entrambi presenti nel nucleo familiare? (considerando come nucleo familiare anche di quello fatto, dove comunque i genitori siano conviventi) si no ( ragazza madre, ragazzo padre, vedovanza ) 4 - Domanda per gemelli: si no 5 - Nuova gravidanza: si no (Allegare certificato medico) 6 - Il nucleo risiede in appartamento in condizioni disagiate? si (Allegare esiti sopralluogo del Servizio di Igiene Pubblica) no

3 - Lavoro dei genitori - Padre (nome e cognome): Età Titolo di studio Professione Denominazione, indirizzo e recapito telefonico del Datore di Lavoro: 1 - E anche studente: ( se si, allegare Certificato di frequenza o iscrizione Scuola o Università, dell anno scolastico in corso) 2 - E pendolare (Solo se la sede di lavoro è fuori città o se agente di commercio) (distanza dal posto di lavoro): da 15 Km. a 30 Km. da 31 Km a 50 Km. oltre i 50 Km. 3 - Il lavoro comporta: Orario spezzato (mattina e sera) Due o più rientri settimanali un rientro settimanale 4 - E turnista con impegno di lavoro notturno: almeno due notti a settimana una notte a settimana 5 - E disoccupato o esercita lavoro precario: a. cartellino di disoccupazione regolarmente vistato b. cassa integrazione speciale o in mobilità c. licenziamento risalente a non più di mesi quattro prima della presentazione della domanda d. certificato d iscrizione in graduatorie per supplenze ed incarichi (è presa in considerazione una sola graduatoria) e. certificato d idoneità conseguita in pubblici concorsi (viene calcolata una sola idoneità) f. incarichi a tempo determinato inferiore all anno 6 - E studente non lavoratore: (Allegare certificato di frequenza Scuola Superiore/Specializzazione/Università relativo all anno Scolastico in corso)

4 - Lavoro dei genitori - Madre (nome e cognome) Età Titolo di studio Professione Denominazione, indirizzo e recapito telefonico del Datore di Lavoro: 1 - E anche studentessa: (Allegare Certificato di frequenza o iscrizione Scuola o Università, dell anno scolastico in corso) 2 - E pendolare (Solo se la sede di lavoro è fuori città o se agente di commercio): (distanza dal posto di lavoro): da 15 Km. a 30 Km. da 31 Km a 50 Km. oltre i 50 Km. 3 - Il lavoro comporta: Orario spezzato (mattina e sera) Due o più rientri settimanali un rientro settimanale 4 - E turnista con impegno di lavoro notturno: almeno due notti a settimana una notte a settimana 5 - E disoccupata o esercita lavoro precario: d. cartellino di disoccupazione regolarmente vistato e. cassa integrazione speciale o in mobilità f. licenziamento risalente a non più di mesi quattro prima della presentazione della domanda d. certificato d iscrizione in graduatorie per supplenze ed incarichi (è presa in considerazione una sola graduatoria) e. certificato d idoneità conseguita in pubblici concorsi (viene calcolata una sola idoneità) f. incarichi a tempo determinato inferiore all anno 6 - E studentessa non lavoratrice: (Allegare certificato di frequenza Scuola Superiore/ Specializzazione/Università relativo all anno Scolastico in corso)

5 AUTOCERTIFICAZIONE Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) La/Il sottoscritta/o nata/o in il residente in Via n Tel. Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, DICHIARA 1) che il nucleo familiare, anche di fatto, si compone di: N Cognome e nome Data di Professione nascita ) che il reddito imponibile di tutti i componenti il nucleo familiare e della famiglia anagrafica, per l anno 2009 è il seguente: REDDITO PADRE REDDITO MADRE ALTRI REDDITI (relativi ad altre persone facenti parte del nucleo familiare e della famiglia anagrafica); 2) di essere a carico di: 3) di autorizzare, ai sensi del D.Lgs. n.196/03, l Amministrazione Comunale al trattamento dei dati, ad elaborare, a riprodurre e conservare immagini e filmati del proprio figlio/a effettuati durante le attività svolte al Nido, per l esclusivo fine di documentazione del percorso educativo realizzato dal bambino/a e di formazione del personale. Data La/Il Dichiarante ** ** La presente domanda dovrà essere firmata alla presenza di un funzionario dell Ufficio Asili Nido o presentata all Ufficio Protocollo unitamente alla copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore Il Funzionario incaricato Documento n L Amministrazione Comunale effettuerà controlli anche a campione sulle dichiarazioni rilasciate dagli interessati, verificando la veridicità dei dati in essa contenuti. Ferma restando la responsabilità penale, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000). Il dichiarante è informato che il trattamento dei dati personali forniti avviene nel rispetto di quanto sancito dall art. 13 del D.Lgs. 30 giugno2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali.