DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE SCUOLE D INFANZIA COMUNALI E STATALI per l anno scolastico 2017/2018

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1 Timbro arrivo Timbro protocollo Esenzione SCIN Esente da bollo ai sensi dell art. 11 della Tabella Allegato B al d.p.r. 26 ottobre 1972, n. 642 Scadenza >>> lunedì 6 febbraio 2017 Punteggio tot. (riservato all ufficio) AL COMUNE DI RUBIERA UFFICIO SCUOLA VIA EMILIA EST, RUBIERA RE DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE SCUOLE D INFANZIA COMUNALI E STATALI per l anno scolastico 2017/2018 Indicare numericamente l ordine di preferenza decrescente (per esempio: 1=1 scelta, 6=ultima scelta). N.B. Non si potrà concorrere all assegnazione del posto per le scuole in cui non verrà inserita alcuna indicazione. DOPO LA SCADENZA DEL BANDO, L ORDINE DI PREFERENZA NON POTRA PIU ESSERE CAMBIATO. Scuola d infanzia comunale ALBERO AZZURRO (v. Prampolini 22) Scuola d infanzia statale DE AMICIS (v.le Resistenza 15) Scuola d infanzia comunale PINCO PALLINO KIDS (v. Ariosto 7) Scuola d infanzia statale LEOPARDI (v. Leopardi 18) Scuola d infanzia statale FONTANA (v. Fontana 33) SENZA servizio di Tempo Lungo (orario di funzionamento ) Scuola d infanzia comunale LO STREGATTO (v. XXV aprile 1/a) orario Il sottoscritto chiede di avvalersi, sulla base del piano dell offerta formativa della scuola e delle risorse disponibili, del seguente orario, riferito solo alle scuole statali (porre la crocetta sulla scelta richiesta): orario ordinario delle attività educative per 40 ore settimanali (CON PASTO INCLUSO), oppure orario ridotto delle attività educative con svolgimento nella fascia del mattino per 25 ore settimanali (orario massimo dalle 8.00 alle 13.00): CON PASTO SENZA PASTO N.B. si informa che tale scelta, relativa all orario di frequenza e all utilizzo del pasto, DOPO LA SCADENZA DEL BANDO NON POTRA PIU ESSERE MODIFICATA chiede altresì di avvalersi dell anticipo (per i nati entro il 30 aprile 2015) subordinatamente alla disponibilità di posti e alla precedenza dei nati che compiono 3 anni entro Dicembre Io sottoscritto / a padre / madre, consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445 del 28/12/2000 per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARO quanto segue: I DATI DICHIARATI DEVONO ESSERE RIFERITI ALLA DATA DI COMPILAZIONE DEL MODULO SITUAZIONE DEL/LA BAMBINO/A Cognome e Nome Maschio Femmina nato/a a il Residente a via n. Tel. casa Cell.madre Cell.padre NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 1

2 Domiciliato a (compilare solo se diverso dalla residenza) Codice fiscale Via n. Cittadinanza Ha frequentato con continuità un servizio per l infanzia 0-6 anni nell a.s. 2016/2017? Si No Se sì, quale? E in corso di adozione, adottato o in affido familiare? Si No Segnalare eventuali notizie sullo stato di salute, condizioni fisiche o psichiche, solo se ritenute significative ai fini dell ammissione. Presentazione di eventuale adeguata certificazione di enti pubblici sanitari, assistenziali o giuridici COMPOSIZIONE E SITUAZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE N.B. : in caso di controlli può essere richiesta la presentazione di documenti a conferma di quanto dichiarato. Uno dei genitori è deceduto, carcerato, emigrato all estero, irreperibile (con situazione lavorativa non rintracciabile), o non ha riconosciuto il figlio? Si No Specificare la situazione: ALTRI FIGLI O MINORI CONVIVENTI: Nome: Nome: Nome: Nome: Data di nascita: Data di nascita: Data di nascita: Data di nascita: E in corso una nuova gravidanza? Si No Presentazione della certificazione rilasciata da un medico. Il nucleo familiare comprende anche bambini in affido o in adozione? Si No Se sì, indicare il nome: Vi sono casi di infermità grave o cronica dei genitori o dei fratelli? Si No Se sì, indicare il nome: Specificare il caso barrando la casella corrispondente: Grave situazione di salute invalidante certificata da medici specialisti Invalidità superiore al 66,66% certificata da un ente pubblico Invalidità pari al 100% certificata da un ente pubblico Presentazione della certificazione. Un genitore è impegnato nell assistenza continua di un familiare invalido al 100%, convivente con la famiglia? Si No Se sì, indicare quale familiare necessita di assistenza: Presentazione della certificazione rilasciata da un ente pubblico in cui sia indicata la percentuale di invalidità. NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 2

3 DATI DEL PADRE N.B.: in caso di controlli può essere richiesta la presentazione di documenti a conferma di quanto dichiarato. Cognome e Nome nato a Codice fiscale il Se non fa parte della famiglia, indicare l indirizzo di abitazione: Fornisco il seguente indirizzo , autorizzando l ufficio scuola all invio di comunicazioni inerenti il procedimento di ammissione ai servizi educativi: (Facoltativo. In caso di mancata compilazione le comunicazioni verranno inviate in forma cartacea) In caso di genitore straniero: ha una conoscenza sufficiente della lingua italiana? Sì No Se no, quale lingua parla? CONDIZIONE PROFESSIONALE DEL PADRE N.B.: vanno dichiarate solo situazioni certificabili alla data della presentazione della domanda. SE STUDENTE, frequenta nell a.s. in corso: Scuola superiore Scuola di specializzazione Tirocinio obbligatorio Università Altro (specificare): Sede: Corso frequentato: Durata del corso: Orario e giorni di frequenza settimanali: Studente fuori corso? Si No La frequenza è obbligatoria? Si No Si tratta della prima laurea? Si No SE LAVORATORE: Ragione sociale della ditta, ente o agenzia di lavoro interinale presso cui è assunto, oppure impresa o società: È lavoratore autonomo? Si No Se sì, indicare P.IVA: Il lavoro è a tempo indeterminato? Si No Se ha un contratto a tempo determinato, indicare: Data di inizio del contratto: Data di scadenza del contratto: È possibile indicare un totale di ore lavorative settimanali definito da contratto? Si No Orario di lavoro (da contratto o autocertificato; escluse le ore di straordinario): Totale ore lavorative settimanali n. Svolge regolarmente turni di mattino, pomeriggio e notte? Si No Ha un sede fissa di lavoro? Si No Sede di lavoro abituale: (indicare l indirizzo) È soggetto a trasferte per contratto, con pernottamenti fuori casa per almeno 4 notti al Si No mese (documentabili)? NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 3 tel.

4 ANNOTAZIONI EVENTUALI SE DISOCCUPATO: È iscritto al Centro per l Impiego, con immediata disponibilità a svolgere attività lavorativa? Si No Ultima lettera di licenziamento datata il Si No Ultimo contratto a termine scaduto in data Si No È iscritto in graduatorie per supplenze e incarichi? Si No È in possesso di idoneità conseguita in concorsi pubblici (entro gli ultimi tre anni)? Si No È attualmente in mobilità o in cassa integrazione? Si No DATI DELLA MADRE N.B.: in caso di controlli può essere richiesta la presentazione di documenti a conferma di quanto dichiarato. Cognome e Nome nata a Codice fiscale il Se non fa parte della famiglia, indicare l indirizzo di abitazione: Fornisco il seguente indirizzo , autorizzando l ufficio scuola all invio di comunicazioni inerenti il procedimento di ammissione ai servizi educativi: (Facoltativo. In caso di mancata compilazione le comunicazioni verranno inviate in forma cartacea) In caso di genitore straniero: ha una comprensione sufficiente della lingua italiana? Sì No Se no, quale lingua parla? CONDIZIONE PROFESSIONALE DELLA MADRE N.B.: vanno dichiarate solo situazioni certificabili alla data della presentazione della domanda. SE STUDENTESSA, frequenta nell a.s. in corso: Scuola superiore Scuola di specializzazione Tirocinio obbligatorio Università Altro (specificare): Sede: Corso frequentato: Durata del corso: Orario e giorni di frequenza settimanali: Studente fuori corso? Si No La frequenza è obbligatoria? Si No Si tratta della prima laurea? Si No NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 4

5 SE LAVORATRICE: Ragione sociale della ditta, ente o agenzia di lavoro interinale presso cui è assunto, oppure impresa o società: È lavoratrice autonoma? Si No Se sì, indicare P.IVA: Il lavoro è a tempo indeterminato? Si No Se ha un contratto a tempo determinato, indicare: Data di inizio del contratto: Data di scadenza del contratto: È possibile indicare un totale di ore lavorative settimanali definito da contratto? Si No Orario di lavoro (da contratto o autocertificato; escluse le ore di straordinario): Totale ore lavorative settimanali n. Svolge regolarmente turni di mattino, pomeriggio e notte? Si No Ha un sede fissa di lavoro? Si No Sede di lavoro abituale: (indicare l indirizzo) È soggetta a trasferte per contratto, con pernottamenti fuori casa per almeno 4 notti al Si No mese (documentabili)? ANNOTAZIONI EVENTUALI tel. SE DISOCCUPATA: È iscritta al Centro per l Impiego, con immediata disponibilità a svolgere attività lavorativa? Si No Ultima lettera di licenziamento datata il Si No Ultimo contratto a termine scaduto in data Si No È iscritta in graduatorie per supplenze e incarichi? Si No È in possesso di idoneità conseguita in concorsi pubblici (entro gli ultimi tre anni)? Si No È attualmente in mobilità o in cassa integrazione? Si No DATI DEI NONNI N.B.: in caso di controlli può essere richiesta la presentazione di documenti a conferma di quanto dichiarato. NONNO MATERNO Cognome e nome Nato il Specificare la condizione: Pensionato o disoccupato Invalidità pari al % certificata da un ente pubblico NONNA MATERNA Residente a lavoratore dipendente o autonomo a TEMPO PIENO (+ di 26 ore settimanali) Presentazione della certificazione. Deceduto? Si No lavoratore dipendente o autonomo PART-TIME Deceduta? Si No NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 5

6 Cognome e nome Nata il Specificare la condizione: Pensionata o disoccupata Invalidità pari al % certificata da un ente pubblico NONNO PATERNO Cognome e nome Nato il Specificare la condizione: Pensionato o disoccupato Invalidità pari al % certificata da un ente pubblico NONNA PATERNA Cognome e nome Nata il Specificare la condizione: Pensionata o disoccupata Invalidità pari al % certificata da un ente pubblico Residente a Lavoratrice dipendente o autonoma a TEMPO PIENO (+ di 26 ore settimanali) Presentazione della certificazione. Residente a lavoratore dipendente o autonomo a TEMPO PIENO (+ di 26 ore settimanali) Presentazione della certificazione. Residente a Lavoratrice dipendente o autonoma a TEMPO PIENO (+ di 26 ore settimanali) Presentazione della certificazione. Lavoratrice dipendente o autonoma PART-TIME Deceduto? Si No lavoratore dipendente o autonomo PART-TIME Deceduta? Si No Lavoratrice dipendente o autonoma PART-TIME ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMI CHE RITENETE OPPORTUNO SEGNALARE NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 6

7 INFORMATIVA SULL USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE (D. LGS. 30/06/2003, N. 196) In relazione ai dati raccolti con il presente modulo e a quelli comunque acquisiti nel corso del procedimento, si comunica quanto segue: a) Finalità e modalità del trattamento: i dati raccolti sono finalizzati esclusivamente all istruttoria del procedimento di formazione delle graduatorie per le scuole d infanzia e potranno essere trattati con strumenti manuali, informatici e telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. b) Natura del conferimento dei dati: è facoltativo fornire i dati richiesti; tuttavia, in caso di rifiuto non potrà essere effettuata o completata l istruttoria del procedimento e quindi potrebbe essere attribuito un inferiore a quello spettante; c) Categorie di soggetti ai quali possono essere comunicati i dati, o che possono venirne a conoscenza: i dati raccolti potranno essere: trattati dai dipendenti del servizio e dal Responsabile del Settore; comunicati ad altri uffici comunali o statali nella misura strettamente necessaria al perseguimento dei fini istituzionali dell ente, ai sensi dell art. 18 del D.Lgs. 196/2003; comunicati ad altri soggetti pubblici nel rispetto di quanto previsto dagli articoli 18, 19, 20, 21 e 22 del D. Lgs. 196/2003, in particolare per la verifica dei dati autocertificati e in caso di necessità per la valutazione dei dati riguardanti la salute ad esempio all Azienda USL di Reggio Emilia; limitatamente a nome, cognome, data di nascita del bambino e attribuito, saranno resi pubblici mediante pubblicazione delle graduatorie. d) Gli eventuali dati sensibili o giudiziari acquisiti sono trattati in conformità alla scheda n 21 del Regolamento relativo al trattamento dei dati sensibili e giudiziari. e) Diritti dell interessato: L interessato ha i diritti di cui all articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, disponibile a richiesta. f) Titolare e responsabile del trattamento dei dati: il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Rubiera, con sede in via Emilia Est, Rubiera (RE). Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile pro-tempore del Settore Istruzione. Il sottoscritto, presa visione dell informativa resa dalla scuola ai sensi dell articolo 13 del decreto legislativo n.196/2003, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legslativo n. 30/06/2003, n.196 e regolamento ministeriale 7/12/2006, n. 305). Il sottoscritto dichiara inoltre di avere effettuato la scelta di iscrizione in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile che richiedono il consenso di entrambi i genitori. Il / la dichiarante (firma di un genitore o di chi ne fa le veci) Ha ricevuto o preso visione della Guida all iscrizione allegata al modulo? Sì No ATTENZIONE: bisogna firmare in ufficio davanti all incaricato della raccolta (Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998, DPR 445/2000). Nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri, si deve allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento valido di chi ha firmato. Rubiera, (data) Per qualsiasi chiarimento o informazione, rivolgersi all UFFICIO SCUOLA nelle giornate e orari di apertura al pubblico: Lunedì Martedì Mercoledì Sabato dalle ore 10,30 alle ore 13,30 dalle ore 15,30 alle ore 17,30 (esclusi mesi di luglio e agosto) dalle ore 10,30 alle ore 13,30 dalle ore 9,00 alle ore 13,00 Oppure tel scuola@comune.rubiera.re.it NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 7

8 RISERVATO ALL UFFICIO Si attesta ai sensi dell articolo 38, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445 che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza. Rubiera, L addetto NOTE DELL UFFICIO: Allegati al presente modulo: 1) Modulo per la scelta di avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica 2) Guida all iscrizione (versione ) NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 8