AZIENDA SANITARIA DI NUORO

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1 AZIENDA SANITARIA DI NUORO R EGIONE A UTONOMA DELLA S ARDEGNA Modello di dichiarazione sostitutiva di certificazione resa ai sensi del D.P.R. N. 445/2000 (ALLEGATO C al disciplinare) I/la sottoscritto/a..., nato/a a...., prov..., il codice fiscale.., residente in Prov.. cittadino/a italiano/a OVVERO: cittadino/a dello Stato (appartenente all U.E.) OVVERO: cittadino/a dello Stato... e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani) in qualità di (carica sociale).. dell Impresa..... con sede legale in Via/Piazza. n. Cap.Città.. Prov. Tel Fax con sede operativa in Via/Piazza.... n. Cap.Città.. Prov. Tel Fax con codice fiscale n con partita IVA n.. Matricola azienda INPS Sede competente INPS.. Agenzia di...

2 Codice Impresa CASSA EDILE.. Denominazione CASSA EDILE Codice CASSA EDILE Sigla CASSA EDILE... Codice ditta INAIL. PAT INAIL.... C.C.N.L applicato: (segnare con una crocetta la voce che interessa) edilizia altri settori (specificare) ; Dimensioni azienda (numero dipendenti): (segnare con una crocetta la voce che interessa) OLTRE 100 ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo DPR n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA 1. che tutti i dati indicati nella premessa di cui sopra, sia quelli anagrafici che quelli relativi alla propria azienda sono veritieri 2. di essere iscritto nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio, industria, Artigianato, Agricoltura di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati: - numero di iscrizione - data di iscrizione - durata della Ditta (o data termine iscrizione) - forma giuridica - sede legale in Via/Piazza n cap

3 - capitale sociale di - volume d affari attestato nell ultima dichiarazione IVA - codice di attività (conforme ai valori della anagrafe tributaria) - il Titolare della Ditta (Impresa individuale) o il Presidente del Consiglio di Amministrazione (Società di capitali) è (deve essere indicato il nominativo, il luogo e la data di nascita, la sede del Tribunale competente a rilasciare i certificati del casellario giudiziale e dei carichi pendenti, ed il luogo di - gli amministratori della Ditta muniti dei poteri di rappresentanza sono i seguenti (devono essere indicati i nominativi, il luogo e la data di nascita, la sede del Tribunale competente a rilasciare i certificati del casellario giudiziale e dei carichi pendenti, ed il luogo di - I Soci Accomandatari della Ditta sono i seguenti (devono essere indicati i nominativi, il luogo e la data di nascita, la sede del Tribunale competente a rilasciare i certificati del casellario giudiziale e dei carichi pendenti, ed il luogo di - I Soci della Ditta (società di persone) sono i seguenti (devono essere indicati i nominativi, il luogo e la data di nascita, la sede del Tribunale competente a rilasciare i certificati del casellario giudiziale e dei carichi pendenti, ed il luogo di - I Direttori Tecnici della Ditta sono i seguenti (devono essere indicati i nominativi, il luogo e la data di nascita, la sede del Tribunale competente a rilasciare i certificati del casellario giudiziale e dei carichi pendenti, ed il luogo di

4 - Il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, è (devono essere indicati i nominativi, il luogo e la data di nascita, la sede del Tribunale competente a rilasciare i certificati del casellario giudiziale e dei carichi pendenti, ed il luogo di 3. che l ufficio dell Agenzia delle entrate competente al rilascio di informazioni e certificazioni relativi alla posizione rispetto agli obblighi di pagamento di imposte e tasse, ovvero procedimenti sanzionatori in corso, ovvero iscrizioni a ruolo, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti è il seguente Agenzia delle Entrate di : Via/Piazza n c.a.p. Città Tel fax ; 4. che, nel caso di assoggettamento agli obblighi di cui alla Legge N. 68/99, l Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione è il seguente : sede di Via/Piazza n c.a.p. città tel. fax 5. che presso il Casellario giudiziale di. nulla risulta iscritto a suo nome; (nel caso di cittadino extracomunitario residente: che non ha riportato condanne passate in giudicato); che non ha carichi pendenti presso le procure della Repubblica su tutto il territorio nazionale; (nel caso di cittadino extracomunitario residente: né procedimenti giudiziari in atto); - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa Data Firma *...

5 * La firma può essere apposta in presenza di un funzionario incaricato ovvero, se la dichiarazione viene presentata per posta o a mezzo telefax o a mezzo di persona incaricata, occorre allegare fotocopia di un documento di identità del firmatario. N.B. Verranno effettuati controlli da parte dell Amministrazione sulla corrispondenza dei dati e delle notizie dichiarati. In caso di false dichiarazioni, si applicherà quanto previsto dal d.p.r. n. 445 del 2000 e verrà disposta la sanzione amministrativa della cancellazione dall Albo.

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