Soggetti coinvolti nel procedimento

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1 In allegato alla dichiarazione di Codice fiscale Soggetti coinvolti nel procedimento Il sottoscritto Residenza valendosi della facoltà prevista dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, DICHIARA di aver affidato i seguenti incarichi ai soggetti di seguito elencati. progettista direttore dei lavori

2 responsabile servizio prevenzione e protezione (RSPP) professionista incaricato della certificazione energetica (il professionista incaricato della certificazione energetica non può svolgere anche le funzioni di progettista, direttore lavori, responsabile servizio prevenzione e protezione, coordinatore sicurezza e salute durante la progettazione dell'intervento, coordinatore sicurezza e salute durante l'esecuzione dell'intervento e rappresentante dell'impresa esecutrice) responsabile del cantiere responsabile dei lavori

3 coordinatore sicurezza e salute durante la progettazione dell'intervento (CSP) coordinatore sicurezza e salute durante l'esecuzione dell'intervento (CSE)

4 classificazione lavori lavori privati di manutenzione in edilizia realizzati senza ricorso a imprese direttamente in economia dal proprietario dell'immobile (articolo 31, comma 1-bis del Decreto Legge 21/06/2013, n. 69) il direttore dei lavori dichiara che l'intervento è escluso dagli adempimenti del Decreto Legislativo 09/04/2008, n. 81 e che i lavori saranno eseguiti dal richiedente del procedimento, in quanto in possesso delle necessarie capacità tecniche e professionali per svolgere i lavori qui richiesti in perfetta regola d'arte lavori eseguiti da impresa esecutrice il sottoscrivente si impegna a comunicare, prima dell'inizio dei lavori in nominativo dell'impresa esecutrice dei lavori (opzione ammissibile solo in caso di permesso di costruire) lavori eseguiti da impresa esecutrice rappresentata da Residenza in qualità di Ruolo Denominazione/Ragione sociale Tipologia Sede legale Codice Fiscale Partita IVA Telefono Fax Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio Provincia Numero iscrizione Sede Operativa Matricola INPS Codice cassa edile Provincia Codice INAIL Sede competente Tipo ditta CCNL applicato al personale dipendente allega dichiarazione di avvenuta verifica della documentazione di cui all'articolo 90, comma 9, lettera a) e lettera b) del Decreto Legislativo 09/04/2008, n. 81

5 altro professionista (1) altro professionista (2) altra società Residenza in qualità di Ruolo Denominazione/Ragione sociale Tipologia Sede legale Codice Fiscale Partita IVA Telefono Fax Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio Provincia Numero iscrizione

6 Elenco degli allegati (barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale) dichiarazione di avvenuta verifica della documentazione di cui all'articolo 90, comma 9, lettera a) e lettera b) del Decreto Legislativo 09/04/2008, n. 81 copia dei documenti d'identità (da non allegare in caso di presentazione telematica) altri allegati (specificare) Luogo Data Il dichiarante Firma progettista Firma direttore lavori Firma responsabile servizio prevenzione e protezione (RSPP) Firma professionista incaricato della certificazione energetica Firma responsabile cantiere Firma responsabile lavori Firma coordinatore sicurezza e salute durante la progettazione dell'intervento Firma coordinatore sicurezza e salute durante l'esecuzione dell'intervento Firma rappresentante impresa esecutrice dell'intervento Firma altro professionista (1) Firma altro professionista (2) Firma altra società