Istanza per il rilascio del certificato di agibilità

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1 Al Comune di Codice ISTAT Ufficio destinatario Istanza per il rilascio del certificato di agibilità Ai sensi dell'articolo 24, dell'articolo 25 e dell'articolo 26 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 Il sottoscritto Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita Residenza Provincia Comune Indirizzo Civico CAP Telefono Fax PEC (domicilio digitale) in qualità di (questa sezione deve essere compilata se il dichiarante non è la persona fisica) Ruolo Denominazione/Ragione sociale Tipologia Sede legale Provincia Comune Indirizzo Civico CAP Codice Fiscale Partita IVA Telefono Fax Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio Provincia Numero iscrizione Iscrizione al Repertorio Econimico e Amministrativo (REA) Numero iscrizione Posizione INAIL Codice INAIL impresa di essere soggetto abilitato alla presentazione dell'istanza in quanto Titolo sottoscrivente (proprietario, comproprietario, ecc.) Dati relativi al titolo Pubblico ufficiale o autorità emittente Data contratto Numero repertorio

2 in relazione all'istanza comunicazione per attività edilizia libera altro (specificare) eventuali istanze di variante

3 riguardante l'immobile sito in Tipo Codice catastale Sezione Foglio Numero Subalterno Categoria Mappa Provincia Comune Indirizzo Civico Barrato Piano Mappa Ulteriori particelle o subalterni (allegare il modulo "ulteriori particelle o subalterni oggetto del procedimento") il procedimento riguarda ulteriori particelle o subalterni Titolo sottoscrivente intestatario unico primo intestatario di altri soggetti (allegare il modulo "Ulteriori intestatari dell'istanza") il rilascio del certificato di agibilità CHIEDE di tutti gli spazi edificati e delle opere oggetto dei titoli abilitativi richiamati della porzione degli spazi oggetto dei titoli abilitativi richiamati che è autonomamente fruibile Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, DICHIARA che i lavori sono ultimati come da comunicazione/collaudo finale Protocollo Data che le opere sono conformi al progetto depositato, i muri sono prosciugati e gli ambienti sono salubri

4 dichiara inoltre la conformità delle opere in progetto alle norme igienico sanitarie vigenti che le opere rientrano nei casi di valutazione tecnico-discrezionale, pertanto ha ottenuto parere igienico-sanitario favorevole rilasciato dall'asl dichiara inoltre che, ai sensi del Decreto Ministeriale 22/01/2008, n. 37, in relazione agli impianti installati che le opere non sono state variate e rispondono ai requisiti minimi di sicurezza è stata rilasciata dichiarazione di conformità di cui all'articolo 7 del Decreto Ministeriale 22/01/2008, n. 37 o certificato di collaudo degli impianti installati, pertanto allega copia della dichiarazione di conformità redatta e firmata dall'impresa installatrice o certificato di collaudo degli impianti installati dichiara inoltre che, ai sensi dell'articolo 24 e dell'articolo 25 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 e successive modificazioni non ha comportato modificazioni del classamento catastale ha comportato modificazioni del classamento catastale la ricevuta dell'avvenuta presentazione della variazione catastale conseguente alle opere è stata depositata unitamente al certificato di collaudo finale la richiesta di accatastamento è stata presentata all'agenzia del Territorio, pertanto allega copia della dichiarazione presentata per l'iscrizione in catasto completa degli elaborati grafici provvederà lo Sportello Unico, ai sensi dell'articolo 5 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 e successive modificazioni, pertanto allega richiesta di accatastamento dell'edificio sottoscritta dal richiedente dichiara inoltre che, ai sensi dell'articolo 25 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 e successive modificazioni non sono state realizzate strutture soggette a collaudo statico il collaudo statico è stato depositato allo Sportello Unico Numero Protocollo Data deposita collaudo statico congiuntamente alla presente istanza (presentare separatamente Comunicazione di deposito del certificato di collaudo di opere in cemento armato ) dichiara inoltre che, in relazione alle opere in zone sismiche, ai sensi dell'articolo 25 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 e successive modificazioni non sono state realizzate opere disciplinate dall'articolo 83 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 e successive modificazioni è stato rilasciato certificato di conformità delle opere eseguite nelle zone sismiche, pertanto allega copia del certificato di conformità delle opere in zone sismiche dichiara inoltre che, in materia di scarichi fognari, ai sensi del Decreto Legislativo 03/04/2006, n.152 e dei Regolamenti locali, l'intervento non prevede allacciamento alla rete fognaria prevede allacciamento alla rete fognaria ha ottenuto autorizzazione allo scarico Protocollo Data Ente rilasciante/ricevente ha richiesto autorizzazione allo scarico (opzione ammissibile solo in caso di ) Data Ente al quale è stato richiesto il rilascio del parere provvederà lo Sportello Unico per l'edilizia, ai sensi dell'articolo 5 e articolo 23-bis del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 e successive modificazioni, pertanto (opzione ammissibile solo in caso di ) allega documentazione necessaria

5 dichiara inoltre che, in materia di superamento delle barriere architettoniche, ai sensi dell'articolo 25, comma 3, lettera d) del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 e successive modificazioni, l'intervento è stato realizzato su immobili pubblici o privati aperti al pubblico di cui all'articolo 82 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 e successive modificazioni, pertanto allega dichiarazione di conformità alle disposizioni vigenti in materia di eliminazione delle barriere architettoniche resa sotto forma di perizia giurata redatta e firmata da professionista abilitato è stato realizzato su immobili privati di cui all'articolo 77 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380, pertanto allega dichiarazione di conformità alle disposizioni vigenti in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche redatta e firmata da professionista abilitato dichiara che l'intervento e la destinazione da insediare, ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 01/08/2011, n. 151 non sono soggetti al controllo di prevenzione incendi sono soggetti al piano straordinario di adeguamento antincendio approvato con D.M. 16/03/3013 (Piano straordinario biennale di adeguamento alle disposizioni di prevenzioni incendi delle strutture ricettive turistico alberghiere con oltre 25 posti letto esistenti alla data in vigore del Decreto Ministeriale 09/04/1994) allega perizia giurata attestante la funzionalità e l'efficienza degli impianti di protezione attiva antincendi sono soggetti al controllo di prevenzione incendi e rientrano nella categoria indicata, pertanto ha presentato SCIA al Comando dei Vigili del Fuoco Categoria Protocollo Data Ente rilasciante/ricevente dichiara inoltre che, in materia di dispositivi anticaduta ai sensi del Decreto Legislativo 09/04/2008, n. 81 e del Regolamento locale di igiene, art. 79bis Legge Regionale n.61 del 27/06/1985, l'intervento non era soggetto alle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro nelle costruzioni e nei lavori in quota la conformità delle opere realizzate al progetto presentato ai sensi di quanto dichiarato nella relazione tecnica di asseverazione allega documentazione prevista dalla normativa regionale dichiara inoltre in merito al contenimento del consumo d'energia - prestazione energetica (riferimento 7.1 della relazione tecnica di asseverazione) che l'intervento non è soggetto alla dichiarazione di conformità al progetto la conformità delle opere realizzate al progetto presentato ai sensi di quanto dichiarato nella relazione tecnica di asseverazione allega la dichiarazione di rispondenza dell'attestato di prestazione energetica dichiara inoltre che il pagamento oneri (contributo di costruzione e oneri di urbanizzazione) non era dovuto era dovuto e versato in unica soluzione era dovuto e pagato in soluzione rateale allega la dimostrazione di avvenuto pagamento a saldo Dichiara inoltre le seguenti date Inizio lavori Fine lavori

6 Elenco degli allegati (barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale) copia della dichiarazione presentata per l'iscrizione in catasto completa degli elaborati grafici o richiesta di accatastamento dell'edificio sottoscritta dal richiedente copia della dichiarazione di conformità redatta e firmata dall'impresa installatrice o copia del certificato di collaudo degli impianti installati copia del certificato di conformità delle opere in zone sismiche dichiarazione di conformità alle disposizioni vigenti in materia di barriere architettoniche ricevuta del pagamento dell'imposta di bollo ricevuta dei diritti di segreteria/istruttoria (in caso siano previsti) n ulteriori intestatari del procedimento edilizio perizia giurata attestante la funzionalità e le efficienza degli impianti di protezione attiva antiincendi copia del documento di identità del dichiarante o documentazione relativa al permesso del soggiorno (per cittadini extracomunitari) (da non allegare in caso di presentazione telematica) dichiarazione di rispondenza dell'attestato di prestazione energetica attestazione avvenuto pagamento oneri (contributo di costruzione e oneri di urbanizzazione) autorizzazione allo scarico comunicazione di deposito del certificato di collaudo di opere in cemento armato documentazione prevista dalla normativa regionale in materia di dispositivi anticaduta ulteriori immobili oggetto del procedimento edilizio soggetti coinvolti nel procedimento altri allegati (specificare) Luogo Data Il dichiarante I dati acquisiti saranno trattati in conformità alla normativa vigente sulla Privacy (Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196).