Al sig. Sindaco del Comune di SEGUSINO

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1 PROTOCOLLO Marca da bollo da (Modello 08/2010) Codice Pratica: RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA ( Titolo III del D.P.R. 06/06/2001 n.380) Al sig. Sindaco del Comune di SEGUSINO Il Sottoscritto (1) nato a il residente/i a Via n. tel. n. fax n. in qualità di titolare del Permesso di Costruire n del, o DIA prot. n., e successive varianti attuate con: Permesso di Costruire Permesso di Costruire Permesso di Costruire per opere di: con inizio lavori avvenuti in data ed ultimati in data Il rilascio del certificato di Agibilità: Parziale Totale CHIEDE dell immobile sito in Segusino in Via/Piazza n. Il richiedente La domanda dovrà essere inoltrata entro 15 gg dall ultimazione dei lavori di finitura dell intervento e in assoluto prima dell utilizzazione dell edificio. Si ricorda che, ai sensi dell art. 24 comma 3 del D.P.R. 06/06/2001 n. 380 e successive modifiche di integrazioni, la mancata presentazione della domanda comporta l applicazione della sanzione amministrativa pecuniaria da 77,00 a 464,00. Il presente documento si compone di n. 5 pagine 1

2 Allega alla richiesta i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente): Copia del documento d identità, in corso di validità, di tutti i soggetti richiedenti il certificato, nonché del direttore dei lavori. Ricevuta del versamento di 15,00 per ogni unità immobiliare: 15,00 x n. = oppure: Copie delle ricevute relative al versamento del contributo di costruzione, se dovuto. Dichiarazione di fine lavori - se del caso - completa di asseverazione del direttore dei lavori che testi la conformità delle opere realizzate rispetto al progetto e alle sue eventuali varianti ed alla relazione tecnica redatta ai sensi dell art. 8 comma 2 del Decreto legislativo 19/08/2005 n (nell ipotesi di D.I.A.) Dichiarazione di fine attività e certificato di collaudo - se del caso - completi di asseverazione del direttore dei lavori che attesti la conformità delle opere realizzate rispetto al progetto e alle sue eventuali varianti ed alla relazione tecnica redatta ai sensi dell art. 8 comma 2 del Decreto legislativo 19/08/2005 n Certificato di regolare esecuzione, in calce alla presente, sottoscritto dal Direttore dei Lavori. Dichiarazione presentata per l iscrizione al catasto dell immobile con attestazione dell avvenuta presentazione completa di planimetrie catastali (in originale o in copia autenticata dal tecnico redattore). Certificato di collaudo statico per le opere eseguite in cemento armato o a struttura metallica di cui all art. 67 del D.P.R. 06/06/2001 n. 380 (in caso di vecchi provvedimenti edilizi dovrà essere allegata copia del documento presentato al Genio Civile completo di visto di deposito) (oppure) Dichiarazione di idoneità statica, a firma di tecnico abilitato, per opere non soggette a collaudo. Certificato del Genio Civile attestante la conformità delle opere eseguite in zona sismica (oppure) Dichiarazione di idoneità sismica, a firma di tecnico abilitato. Certificato di prevenzione incendi (oppure) Dichiarazione di inizio attività ai sensi dell art. 3 comma 5 del D.P.R. 12/01/1998 n. 37, regolarmente visitata dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco (oppure) Dichiarazione liberatoria a firma del titolare e del Direttore Lavori che quanto realizzato non risulta attività soggetta a controllo di prevenzione incendi. Per le istanze presentate prima dell introduzione del Decreto Legislativo 195/05 s.m.i. certificato attestante la regolare esecuzione delle opere di cui alle leggi 3 e 10/91 (oppure) Modulo di asseverazione di conformità delle opere realizzate, redatto ai sensi dell'art. 8 del D. Lgs. 19/08/2005 n. 192 e s.m.i., completo di Attestato di certificazione energetica. Certificato di potabilità per le fonti di approvvigionamento idrico (diverse dall acquedotto comunale). Copia della domanda di allacciamento alla pubblica fognatura. Documentazione fotografica dello scavo che dimostri chiaramente le caratteristiche costruttive del sistema di smaltimento adottato. Dichiarazione a firma del Direttore dei Lavori di regolare esecuzione e rispondenza al progetto e alle prescrizioni contenute nel provvedimento autorizzativi. Dichiarazione di conformità degli impianti installati o modificati, (art. 9 legge 5/03/90 n. 46 e art. 7 D.P.R. 6/12/91 n. 447) predisposte secondo il modello ministeriale (D.M. 20/02/92 pubblicato sulla G.U. n. 49/92) e complete di allegati obbligatori (progetto o schema dell impianto realizzato, relazione tipologica dei materiali utilizzati, certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali) nonché, ove previsto, collaudo dei seguenti impianti: IMPIANTO ELETTRICO IMPIANTO RISCALDAMENTO IMPIANTO IDROSANITARIO IMPIANTO DI SOLLEVAMENTO IMPIANTO DI TRASPORTO E UTILIZZAZIONE DEL GAS IMPIANTO RADIOTELEVISIVO ALTRO IMPIANTO: Copia della richiesta della licenza di esercizio per gli impianti di sollevamento (ascensori, montacarichi, ecc ) di cui all art. 3 del D.P.R. 24/12/1951, n e successive modifiche ed integrazioni. Dichiarazione del Direttore dei Lavori di conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui agli artt. 77 e 82 del D.P.R. n. 380/2001 e ss. mm. e ii.; Certificazione attestante la sicurezza antisfondamento delle vetrate che danno sul vuoto, rilasciata dalla ditta 2

3 fornitrice ed installatrice le vetrate stesse. Atto di vincolo regolarmente registrato e trascritto alla conservatoria dei registri immobiliari, relativo alle aree da destinare a parcheggio di uso pubblico, completo di planimetria che individui gli stalli di sosta e i posti riservati alle persone disabili. Atto di vincolo regolarmente registrato e trascritto alla conservatoria dei registri immobiliari, relativo alle aree da destinare a parcheggio privato pertinenziale (art. 9 legge 122/89). Richiesta di assegnazione della numerazione civica, come di seguito riportata: Il Sottoscritto nato a il residente/i a Via n. tel. n. fax n. in qualità di richiedente il Certificato di Agibilità, chiede l assegnazione dei seguenti numeri civici: Numero (a cura dell Ufficio) Area di circolazione (via, viale, piazza, largo, ecc.) Abitazione Negozio Locale pubblico Ufficio Autorimessa Altro e, come previsto dalla Deliberazione di Giunta Comunale n. 62 del 16/07/2011, allega ricevuta del versamento di: 10,00 per ogni numero civico richiesto. (data) Il richiedente 3

4 Dati generali e Consistenza dell immobile N. unità immobiliari Totale vani principali N. alloggi Totali vani accessori N. piani Totale superfici utilità esterne (2) Foglio Mappale Subalterno Consistenza Vani Superficie Categoria Classe Piano Destinazione d uso NOTE 1) Indicare cognome e nome. Per la società o enti occorre riportare l esatta denominazione e la ragione sociale nonché l indicazione del legale rappresentante; 2) Per superficie utilità esterne deve intendersi la somma delle superfici destinate a terrazze, portici, corridoi comuni o altri spazi accessori all unità abitativi di riferimento. Si ricorda che per vani principali si intendono i soli vani destinati a camera, cucina, soggiorno, studio, pertanto per esclusione le superfici rimanenti vanno indicate come accessori. Con la firma della presente i soggetti interessati autorizzano il Comune di Segusino a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi ai compiti istituzionali, i propri dati personali, limitatamente a quanto necessario, per rispondere alla richiesta di intervento che lo riguarda, in osservanza del D.Lgs. n e ss.mm. e ii. 4

5 CERTIFICATO DI REGOLARE ESECUZIONE Il sottoscritto nato a (Prov. ) il residente a in via n. tel. - fax - e-mai (posta certificata): iscritto al della provincia di al n., in qualità di Direttore dei Lavori delle opere in oggetto, per i lavori di cui sopra presso la proprietà del sig. sita in Comune di Segusino, identificata catastalmente al: a seguito degli accertamenti compiuti in data odierna e durante l esecuzione dei lavori, con l assistenza dell impresa costruttrice e del titolare del Permesso a Costruire, in applicazione dell art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e consapevole della responsabilità penale in caso di falsità in atti e di dichiarazione mendace, ai sensi degli articoli 48 e 76 del D.P.R. medesimo, DICHIARA Che i lavori di cui trattasi sono iniziati in data e terminati in data ; Che le parti strutturali e le murature del fabbricato sono prosciugate e che tutti i locali rispettano le generali condizioni di salubrità. Che i lavori di cui trattasti sono stati eseguiti in conformità al progetto ed alle modifiche dello stesso regolarmente approvate ed autorizzate; Che la cubatura, le altezze, le distanza dai confini, i distacchi dai fabbricati, le distanze dalle strade sono conformi al progetto approvato, alle norme e prescrizioni del vigente PRG e ad ogni altra condizione e prescrizione contenuta nel provvedimento autorizzativo; Che sono state rispettate le vigenti disposizioni di carattere igienico sanitario previste dal Regolamento Edilizio Comunale, ivi comprese le norme antinfortunistiche, le norme relative alla Legge n. 10 del e del Decreto Legislativo 19/08/2005 n. 192, nonché le disposizioni della Legge n. 13 del e ss. mm. e ii.; La conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui agli articoli 77 e 82 del D.P.R. 06/06/2001 n. 380 e successive modifiche ed integrazioni. Che l immobile: è stato realizzato con titoli autorizzativi per i quali sono stati rilasciati espliciti pareri favorevoli dalla ULSS - Parere ULSS prot. n. del è stato realizzato con titoli autorizzativi per i quali sono state allegate autocertificazioni sanitarie. CERTIFICA pertanto, che non esistono cause di insalubrità e pericolo ai sensi delle vigenti disposizioni in materia di igiene e sicurezza. Data, Il Direttore dei lavori Timbro e firma 5