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1 Timbro e prot. gen. Destinazione n. pratica Bollo da 16,00 resid. non resid. RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO DOMANDA DI AGIBILITÀ (articoli. 24 e 25 D.P.R. 06/6/2001 n. 380) AL COMUNE DI ALBIGNASEGO SETTORE 5 GESTIONE del TERRITORIO SPORTELLO UNICO EDILIZIA PRIVATA VIA MILANO, ALBIGNASEGO (PD) Il sottoscritto: Cognome Nome Nato a Prov. il Residente in via n. Città Prov. c.a.p. cod. fisc. Nella sua qualità di Tel. CHIEDE Il rilascio del certificato di agibilità totale n. unità immobiliari; parziale limitata a n su un totale di n. unità immobiliari; dell immobile sito in via n così identificato: identificativi catastali N.C.T. Fg. mapp. N.C.E.U. Fg. mapp. Accatastamento protocollo data Realizzato con Permesso di Costruire/D.I.A./S.C.I.A.: estremi dei permessi che hanno autorizzato l immobile interessato dalla presente domanda Numero Data note Numero Data note Numero Data note Costituito da: UNITÀ IMMOBILIARI N VANI PRINCIPALI GARAGE area degli spazi coperti ad uso comune AD USO VANI ACCESSORI ALTRI area degli spazi aperti che la suddetta costruzione, i cui LAVORI SONO INIZIATI in data, è stata definitivamente ULTIMATA in data, che le condizioni e prescrizioni contenute negli atti sopra richiamati sono state adempiute nei modi e nei termini in essi previsti, come risulta da allegata documentazione, che sono stati saldati tutti i contributi dovuti, che il tecnico incaricato come direttore lavori è il sig. e che ricorrono le condizioni tutte per la agibilità degli immobili sopra citati. Albignasego, Firma del richiedente

2 Dichiarazione del Direttore lavori e del committente ai sensi dell art. 25 del D.P.R. n. 380/2001 Il sottoscritto (Cognome) (Nome) con studio in via c.a.p. Città Prov. cod. fisc. p.e.c. Tel. Fax Cell. iscritto all Albo dei/degli della Provincia di al n in qualità di DIRETTORE LAVORI di cui al provvedimento Edilizio n in data e successiva variante n del e relativa a: sotto la propria responsabilità ai sensi e per gli effetti dell articolo 25, 1 comma, lettera b, D.P.R. 06/6/2001 n. 380, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale: che i lavori di cui trattasi sono stati regolarmente eseguiti in conformità al progetto ed alle modifiche allo stesso apportate in corso di opera ed autorizzate e rispettano le prescrizioni dettate nella concessione; in particolare la volumetria, le altezze, le distanze dai confini, i distacchi tra corpi di fabbrica, la distanza dalle strade e le destinazioni di uso corrispondono a quelle indicate in progetto; che sono state rispettate le norme igienico-sanitarie previste dal vigente regolamento edilizio e dal regolamento di igiene, le norme vigenti in materia di sicurezza, prevenzione incendi, di contenimento dei consumi energetici, di isolamento termico, di tutela dallo inquinamento, di superamento delle barriere architettoniche; in particolare i muri sono convenientemente prosciugati, non esistono difetti di aria o luce, i locali non presentano problemi di insalubrità; pertanto la costruzione può dichiararsi agibile Il richiedente Il direttore dei lavori Dichiarazione tecnica ai sensi del D.P.R. n. 151 del 01/08/2011 Il sottoscritto in qualità di DIRETTORE LAVORI dell opera sopra indicata, con la presente che la attività sopra specificata non è soggetta alla normativa prevista dal D.P.R. n. 151 del 01/8/2011; pertanto la stessa non richiede il certificato di prevenzione incendi del Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco. Il direttore dei lavori Dichiarazione tecnica sulla verifica del rispetto del D.M. 20/11/1987 Il sottoscritto in qualità di DIRETTORE LAVORI della opera su indicata, con la presente che la esecuzione dello intervento in ogni sua parte è avvenuta a regola di arte, secondo le migliori tecniche correnti, che le sollecitazioni su calcestruzzi, acciai e opere in muratura rispettano i limiti massimi previsti dalle vigenti norme tecniche in materia per lo uso previsto e che la opera è collaudata ai sensi del capitolo 4 del D.M. 20/11/1987 e successive modificazioni ed integrazioni. Il direttore dei lavori Dichiarazione tecnica ai sensi degli artt del D.P.R. n. 380/2001 Il sottoscritto in qualità di DIRETTORE LAVORI della opera su indicata, con la presente che la esecuzione dell intervento in ogni sua parte (compresi accessori, finiture e impianti tecnologici) è avvenuto nel rispetto di quanto previsto dagli articoli D.P.R. n. 380/2001 e che l opera pertanto può dichiararsi conforme ai requisiti di: adattabilità visitabilità accessibilità

3 SPAZIO PER EVENTUALI NOTE ILLUSTRATIVE Albignasego, IL DIRETTORE LAVORI IL RICHIEDENTE DOCUMENTAZIONE ALLEGATA (barrare con X) Attestazione versamento diritti di segreteria pari a 52,52; Marca da bollo da 16,00 per il certificato di agibilità; Dichiarazione congiunta del titolare e del direttore dei lavori, ai sensi dell art. 25 del D.P.R. n. 380 del 06/6/2001 attestante la rispondenza delle opere eseguite al progetto edilizio approvato (ed eventuali successive varianti), la osservanza della normativa igienico - sanitaria vigente, l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti; Dichiarazione di tecnico abilitato attestante il rispetto della Legge 09/1/1989 n. 13 (disposizioni per favorire il superamento e la eliminazione delle barriere architettoniche) e ciò ai sensi dello articolo 11 del D.M. 14/6/1989 n. 236 e successive modifiche ed integrazioni e degli articoli del D.P.R. n. 380/2001, resa sotto forma di perizia giurata o autocertificazione; Dichiarazione congiunta del direttore dei lavori e del costruttore di conformità delle opere di contenimento del consumo energetico ai sensi dell articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e successive modifiche ed integrazioni, rispetto al progetto e relazione tecnica depositati ai sensi dello articolo 28 della Legge 09/01/1991 n. 10 e successive modifiche ed integrazioni di cui allo articolo 8 del D.Lgs. n. 192 del 19/8/2005 e successive modifiche ed integrazioni; Dichiarazione dell impresa installatrice di conformità degli impianti, di rispondenza e di collaudo degli impianti installati negli edifici, completa degli allegati obbligatori previsti dallo articolo 7 D.M. 22/01/2008 n. 37 (articolo 25, 1 comma, lettera c) D.P.R. 380/2001: Elettrico Riscaldamento Idrico Gas Climatizzazione Radiotelevisivo Fotovoltaico Antifurto Protezione antincendio Ascensori, montacarichi, piattaforme elevatrici Copia dell accatastamento e/o variazione catastale dello immobile (allegare copia delle planimetrie); Copia della autorizzazione allo scarico delle acque reflue rilasciata dal competente ufficio ecologia o ente gestore; Certificato per attività soggette alle visite di prevenzioni incendi rilasciato dal Comando dei Vigili del Fuoco (o dichiarazione di inizio attività ai sensi del D.P.R. 12/1/98 n. 37) ovvero: dichiarazione del D.L. attestante la esenzione; Copia del certificato di collaudo statico per opere in cemento armato o a struttura metallica di cui alla L. 05/11/1971 n ovvero: certificato, a firma di tecnico abilitato, di idoneità statica per opere eseguite non soggette a collaudo statico ai sensi dello articolo 67 del D.P.R. n. 380 del 06/6/2001 (Collaudo statico opere murarie di cui al D.M. 20/11/1987); Copia delle ricevute di versamento del contributo di concessione/permesso di costruire; Attribuzione numerazione civica;

4 Certificato di collaudo ai sensi della L. n. 46/1990 e D.P.R. n. 447/1991 per impianti tecnologici installati; Dichiarazione di conformità delle porte antincendio (per garage direttamente comunicanti con altri locali); Parere A.S.L. per interventi diversi dalla residenza ai sensi dello articolo 5, 3 comma, D.P.R. n. 380/2001; Autorizzazione dello Ente preposto, alla emissione di inquinanti in atmosfera, ai sensi del D.P.R. n. 203/1998; Assegnazione numero di matricola ascensore installato, ai sensi del D.P.R. n. 162/1999; Dichiarazione della ditta proprietaria relativa alla potenzialità dell impianto termico (se la potenzialità dello impianto di riscaldamento supera le Kcal/h necessita di certificato di prevenzione incendi); Attestato di qualificazione energetica asseverato dal Direttore dei Lavori ai sensi dello articolo 8 del D.Lgs. n. 192/2005 e successive modifiche ed integrazioni; Dichiarazione di conformità del Direttore dei Lavori in materia di terre e rocce da scavo ai sensi del D.M. 16/01/2012 e dell allegato A alla D.G.R.V. n. 179 del lo 11/02/2013; Documentazione relativa a misure preventive e protettive dei lavori in quota di cui allo articolo 79 bis L.R. n. 61/85 ed allegato A alla D.G.R.V. n. 97 del 31/01/2012 completa di: dichiarazione di corretta posa in opera dei componenti di sicurezza da parte della impresa installatrice; certificazioni del produttore sulle caratteristiche tecniche dei materiali e dei componenti utilizzati; dichiarazione di rispondenza delle soluzioni adottate a quanto previsto in sede progettuale; Dichiarazioni del Direttore dei Lavori su verifica del rispetto norme UNI (porte tagliafuoco, vetrate) e su verifica stato di manutenzione opere di urbanizzazione; Dichiarazione di rispetto della normativa sui requisiti acustici ai sensi della L. n. 447/1995 articolo 39, 3 comma, del Regolamento per la Tutela dell Inquinamento Acustico, approvato con Delibera di C.C. n. 34 del 04/5/2006; Documentazione di cui alla L.R. n. 17/2009 e/o dichiarazione attestante la non necessità di tale adempimento; Dichiarazione aggiuntiva relativa alla richiesta di certificato di Agibilità parziale; RISERVATO ALL UFFICIO PIANO DESCRIZIONE N TOTALE UNITÁ N AD USO N AD USO Richiesta di integrazione documenti in data Documentazione pervenuta in data IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO: Esaminata la presente istanza relativa alle sopra indicate unità immobiliari; Verificata la completezza della documentazione allegata ed in particolare la dichiarazione sottoscritta dal richiedente e dal Direttore dei Lavori in data che certifica la conformità delle opere rispetto al progetto approvato, la avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti; Visti i pareri :

5 del Settore Igiene Pubblica in data favorevole contrario condizionato del in data favorevole contrario condizionato del in data favorevole contrario condizionato Considerato che a seguito del sopralluogo effettuato in data si è accertato che il fabbricato è stato ultimato in conformità al progetto medesimo; Considerato che a seguito del sopralluogo effettuato in data si è accertato che il fabbricato non è stato ultimato in conformità al progetto essendo state rilevate le seguenti difformità (riportate anche sul modello della concessione edilizia/ permesso di costruire); IL RILASCIO del certificato di agibilità IL DINIEGO del certificato di agibilità PROPONE Il Responsabile del Procedimento IL RESPONSABILE DEL SETTORE GESTIONE DEL TERRITORIO Vista la proposta del Responsabile del procedimento Ai sensi dell'art. 25 del D.P.R. 06/6/2001 n. 380; IL RILASCIO del certificato di agibilità IL DINIEGO del certificato di agibilità alle seguenti condizioni e prescrizioni : DISPONE I L RESPONSABILE DEL 5 SETTORE GESTIONE DEL TERRITORIO Arch. Lorenzo GRIGGIO

6 IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO Considerato che risultano decorsi i termini di legge previsti per la formazione del silenzio assenso dall'art. 25 comma 4 del DPR 6/6/2001 n. 380 (30 giorni nel caso in cui sia stato rilasciato il parere della ASL in sede di istruttoria del progetto edilizio, ovvero 60 giorni in caso di autocertificazione del progettista di conformità del progetto alla normativa igienico - sanitaria ) la conclusione del relativo procedimento e la maturazione del silenzio assenso alla data del Il Responsabile del Procedimento Altri provvedimenti: Richiesta adeguamento alla data del Adeguamento effettuato il Il Responsabile del Procedimento Annullamento del silenzio assenso o del certificato agibilità con provvedimento prot n. del Inagibilità con provvedimento prot. n. del

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