Richiesta di certificato di agibilità ex artt. 24 e 25 D.P.R , n. 380 e s.m.i.

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1 protocollo marca da bollo 16,00 Al STTOR TRRITORIO del Comune di Luisago Piazza Libertà Luisago (CO) OGGTTO: Richiesta di certificato di agibilità ex artt. 24 e 25 D.P.R , n. 380 e s.m.i. Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in via/piazza n codice fiscale tel. / fax per conto: Proprio Proprio e de_ soggett_ elencat_ nell allegata tabella C della ditta cod. fisc. con sede in via/piazza _ n che rappresenta in qualità di (1) avente titolo ai sensi dell articolo 24, comma 3, del D.P.R n. 380 del 2001 in quanto: proprietario/a esclusivo comproprietario/a con i_ soggett_ elencat_ nell allegata tabella C (2) (a tale scopo autorizzato da_ proprietari_ elencat_ nell allegata tabella C) CHID IL RILASCIO DL CRTIFICATO DI AGIBILITA di tutti gli spazi e delle opere di parte degli spazi edificati e delle opere meglio individuati nell allegata tabella A in via /piazza n. ricadenti ne_ mappal_ numero fg. meglio individuati nell allegata tabella B oggetto dei seguenti provvedimenti di natura edilizia: - Comunicazione inizio lavori ex art. 6 DPR 380/2001 presentata in data _ con prot. n. (P.. n. ) - Denuncia Inizio Attivita presentata in data con prot. n. (P.. n. ) - Segnalazione Certificata di Inizio Attività edilizia presentata in data con prot. n. (P.. n. ) - Permesso di Costruire rilasciato in data con prot. n. (P.. n. ) - Comunicazione eseguita attività ex art. 41 c. 2 LR 12/05 presentata in data con prot. n. (P.. n. ); RLATIVAMNT AD OPR DI 1 Amministratore, rappresentante legale, procuratore ecc. 2 Affittuario, usufruttuario, comodatario ecc. pag. 1 di 5

2 DICHIARA pag. 2 di 5 Mod. AGI ) che i lavori sono iniziati il 2) che i lavori sono stati ultimati il 3) che le opere eseguite e gli spazi ricavati sono conformi ai progetti allegati alle pratiche edilizie citate nella presente richiesta; 4) che il collaudo finale delle opere eseguite, di cui all articolo 23, comma 7, del d.p.r. n. 380 del 2001: è stato presentato al prot. n. in data ; è allegato alla presente richiesta di rilascio del certificato di agibilità; 5) che le opere eseguite, gli spazi ricavati, gli impianti e quant'altro realizzato, sono conformi alle norme legislative e regolamentari vigenti, con particolare riguardo al Regolamento Locale di Igiene; 6) che i muri sono perfettamente prosciugati e che i locali non presentano cause di insalubrità; 7) che l edificio risulta collegato alla rete fognaria comunale. A tal fine: allega copia dell Autorizzazione all allacciamento alla rete fognaria; dichiara che l intervento non ha determinato la necessità di richiedere Autorizzazione all allacciamento alla rete fognaria comunale, in quanto non sono stati realizzati nuovi scarichi, e l edificio risultava già allacciato alla rete, così come da Autorizzazione precedentemente acquisita; 8) che per gli spazi in oggetto, in sede di istruttoria, prima della loro esecuzione: è stato acquisito il parere igienico sanitario dell A.S.L., ai sensi dell articolo 5, comma 3, lettera a), del d.p.r. n. 380 del 2001, al prot. n. in data ; è stata presentata autocertificazione circa la conformità sotto il profilo igienico-sanitario, ai sensi dell articolo 20, comma 1, del d.p.r. n. 380 del 2001; 9) che, in materia di prevenzione incendi: non sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi di cui al d.p.r. 1 agosto 2011, n. 151; sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi indicate dal d.p.r. 1 agosto 2011, n. 151 ai numeri e, a tale scopo: (per attività di cui all Allegato I al d.p.r. 1 agosto 2011, n. 151, categorie A e B): è stata presentata, al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Como, apposita segnalazione certificata di inizio attività, come da ricevuta di avvenuta presentazione numero in data, che costituisce titolo autorizzatorio ai soli fini antincendio; (per attività di cui all Allegato I al d.p.r. 1 agosto 2011, n. 151, categoria C): è stato richiesto, al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Como, il certificato di prevenzione incendi ed è stata contestualmente presentata apposita segnalazione certificata di inizio attività, come da ricevuta di avvenuta presentazione numero in data, che costituisce titolo autorizzatorio ai soli fini antincendio; (per attività di cui all Allegato I al d.p.r. 1 agosto 2011, n. 151, categoria C): è stato rilasciato il certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Como al numero in data ; 10) che, ai sensi degli articoli 25, comma 3, lettera a), e 67, del d.p.r. n. 380 del 2001 in materia di strutture: non sono state realizzate strutture in cemento armato o metallo; che il collaudo statico delle strutture: è stato effettuato in data ed è allegato, per il deposito, alla presente richiesta; è stato depositato al prot. in data ; 11) che, in materia di impianti di cui al D.M , n. 37: non sono state eseguite opere relative a impianti di cui al D.M , n. 37; si allegano n. dichiarazioni degli installatori degli impianti, come da tabella ); si allegano n. certificazioni di collaudo degli impianti, come da tabella );

3 12) che, per il contenimento dei consumi energetici: non sono state previste né eseguite opere che influiscono sui consumi energetici; i lavori sono stati eseguiti in conformità con quanto previsto dal progetto e dalla relazione ex art. 28 L. 10/91 e s.m.i. allegati alla pratica edilizia; si allega attestato di prestazione energetica redatto dal soggetto certificatore; 13) che, ai sensi dell art. 25, comma 3, lettera d), d.p.r. n. 380 del 2001, le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche di cui agli articoli 77 e 82 del citato d.p.r.; 14) che, ai sensi dell articolo 25, comma 1, lettera a), e dell articolo 23, comma 7, del d.p.r. n. 380 del 2001: le opere realizzate non hanno comportato modificazioni del classamento; la richiesta di accatastamento, con tutti gli elaborati, è stata presentata all Agenzia del territorio, come da ricevuta n. in data, per gli spazi di cui all allegata tabella B); 15) che, in materia di riutilizzo delle terre e rocce da scavo: i materiali da scavo sono stati completamente utilizzati secondo le previsioni della pratica edilizia; non sono stati prodotti materiali da scavo;, lì Il richiedente: TABLLA A Descrizione degli spazi dei quali è richiesta l agibilita destinazioni interrati seminterr. terreno rialzato primo secondo terzo mansarda sottotetto R S I D N Z A A L T R Sup. utili abitabili mq. Sup. non mq. residenziali vani abitabili n. servizi igienici n. accessori interni n. accessori esterni n. ALLOGGI n. UTNTI n. ammissibili autorimesse n. private sup. nette (utili) mq. sup. accessorie mq. negozi n. uffici n. unita produttive n. autorimesse n. pubbliche (altro) n. Totale pag. 3 di 5

4 TABLLA B Identificazione catastale degli spazi dei quali è richiesta l agibilita n. via num. piano foglio Mapp. sub. Classe Categ. consistenza superf. vani superfici catastale TABLLA C Altri soggetti aventi titolo alla richiesta del certificato di agibilita La presente domanda del certificato di agibilita è sottoscritta in solido dai seguenti soggetti aventi titolo: pag. 4 di 5

5 TABLLA D Altre caratteristiche degli spazi oggetto della richiesta di certificato di agibilita zona servita tipo recapito non vi sono scarichi di Fognatura zona non servita insediamenti produttivi, zona servita allacciamento: acque di processo o di Acqua potabile zona non servita tipo pozzo: ciclo produttivo, fumi o centralizzata alimentata a potenza Kw in apposito locale esalazioni d.p.r Centrale termica autonoma per gli scarichi di in insediamenti produttivi,. acque di processo o di Canne di singole materiale: non inquinante ciclo produttivo, fumi o esalazione collettive materiale: esalazioni d.p.r. 203, si Ascensore/i numero: tipo: allega relazione a parte. Piscina (a ciclo chiuso) superficie in mq: Campi da tennis numero: superficie in mq: TABLLA Gli allegati ai quali fa riferimento la presente richiesta sono i seguenti: Allegati 1 Dichiarazione di ultimazione dei lavori 2 Certificato finale di collaudo (nel caso di D.I.A.) 3 Denuncia di accatastamento o di variazione catastale e relative schede planimetriche 4 Dichiarazione di conformità dell installatore dell impianto: a termico / condizionamento b idrico / sanitario c elettrico d (altro) 5 Richiesta di attribuzione di numero di matricola all impianto ascensore, completa di tutta la documentazione prevista dall art. 12 del D.P.R , n Documentazione in materia di prevenzione incendi: a ricevuta di avvenuta presentazione, al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, della segnalazione certificata di inizio attività b ricevuta di avvenuta presentazione, al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, della domanda di C.P.I. e della relativa segnalazione certificata di inizio attività c C.P.I. rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco 7 Attestato di certificazione energetica 8 Atto di asservimento volumetrico 9 Copia dell Autorizzazione all allacciamento alla rete fognaria 10 Richiesta di attribuzione del numero civico 11 Certificato di collaudo statico delle opere in C.A. e/o a struttura metallica 12 Dichiarazione di avvenuto utilizzo del materiale escavato in conformità al Piano di Utilizzo ai sensi del D.M , n Altro pag. 5 di 5