CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA. Relativo ALL IMMOBILE O ALLE PORZIONI D IMMOBILE identificati nella tabella che segue:

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1 RIFERIMENTO INTERNO PROTOCOLLO GENERALE MARCA DA BOLLO 14,62 GESTIONE DEL TERRITORIO EP AL COMUNE DI CONEGLIANO AREA SERVIZI AL TERRITORIO Sportello Unico per l Impresa e l Edilizia I sottoscritt (1) 1 COGNOME E NOME / DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROVINCIA DATA DI NASCITA DOMICILIO FISCALE: C.A.P. E COMUNE PROVINCIA VIA O PIAZZA N. CIVICO 2 COGNOME E NOME / DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROVINCIA DATA DI NASCITA DOMICILIO FISCALE: C.A.P. E COMUNE PROVINCIA VIA O PIAZZA N. CIVICO CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA Relativo ALL IMMOBILE O ALLE PORZIONI D IMMOBILE identificati nella tabella che segue: con riferimento a Permesso di costruire Prot. n. del Pratica n. Denuncia di inizio attività Prot. n. del in località Via su terreno censito in Catasto Sez. Foglio n mappali n. Sub Intestato catastalmente alla ditta Di proprietà della ditta domiciliato in via n. C.A.P. Direttore dei lavori telefono domiciliato in via n. C.A.P. iscritto all Albo/Ordine della Provincia di al n. 1) in caso di più soggetti allegare elenco a parte; CITTÀ DI CONEGLIANO - DOMANDA DI AGIBILITA 16/10/2008

2 D I C H I A R A - Che i lavori sono stati iniziati in data ; - Che i lavori sono stati ultimati in data.; - Che le condizioni e prescrizioni contenute nel provvedimento di Permesso di Costruire o Denuncia di Inizio Attività sono state adempiute nei modi e nei tempi in esso previsti; - Che sono state rispettate le disposizioni dell art. 24 e 25 del D.P.R , n 380, in particolare per quanto concerne la conformità rispetto al progetto approvato e la salubrità degli ambienti; - Che sono state rispettate le condizioni previste dall art. 90 della L.R n 61; - Che le opere relative all impianto di fognatura sono state eseguite in conformità al progetto approvato; - Che i lavori di isolamento termico e realizzazione dell impianto termico sono stati eseguiti in conformità alla documentazione depositata presso l Area Servizi al Territorio in data., n. registro., in conformità a quanto disposto dalla L , n 10 e D.M. 22/01/2008 n D.P.R , n 412 e successive modificazioni D.Lgs. 19/08/2005 n. 192 e successive modificazioni. - Che la seconda rata del costo di costruzione: pari ad è stata versata in data (allego copia della ricevuta); verrà versata entro 60 giorni dalla dichiarazione di fine lavori; - Ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dagli art del D.P.R. 445/00, che l intervento è conforme alle norme igienico sanitarie in conformità all art. 20, comma 1, del D.P.R. 380/01. Allega alla presente: Planimetria in scala 1:200 con l inserimento in mappa del manufatto oggetto della presente agibilità e con indicate tutte le distanze dai confini di proprietà e da fabbricati contermini con indicazione dei numeri civici esistenti; Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà o copia della comunicazione relativa alla data di inizio dei lavori; Copia del certificato di collaudo statico depositato presso l ufficio Regionale del Genio civile di Treviso o presso il Comune di Conegliano (Art. 28 L , n 64 art. 25 del D.P.R. 380/01); Ricevuta di avvenuta denuncia per l iscrizione in catasto presentata all Agenzia del Territorio di Treviso (art. 52 L , n 47); Dichiarazione sostitutiva di atto notorio o Perizia giurata dalla quale risulti la conformità alle disposizioni in materia di barriere architettoniche ( L , n 13 art. 11 D.P.R , n 236); Progetto dell isolamento termico e dell impianto termico, in duplice copia (D.M. 22/01/2008 n. 37 ) qualora lo stesso non sia stato già depositato; Richiesta di Collaudo I.S.P.E.S.L. per caldaie con potenzialità maggiore o uguale a Kcal/h; Certificato prevenzione incendi rilasciato dal comando dei vigili del fuoco di Treviso per le attività soggette al controllo dei VV.FF. (D.M ). In alternativa, dichiarazione per l esercizio provvisorio dell attività e contestuale ricevuta della stessa rilasciata dal comando (art. 3, D.P.R , n 37);

3 Denuncia di conformità, in duplice copia, relativo agli impianti elettrico-idro-termo-sanitario-gassollevamento-protezione antincendio (art. 7, D.M. 22/01/2008 n. 37), con allegato: relazione con tipologia dei materiali utilizzati; copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali; Asseverazione del direttore dei lavori (ai sensi dell art. 8, comma 2, del D.Lgs. 19/08/2005 n. 192 e successive modificazioni, relativo alla conformità delle opere realizzate rispetto al progetto e alle sue eventuali varianti ed alla relazione tecnica (art. 8, comma 1, D.Lgs. 192/2005), nonché l attestato di qualificazione energetica dell edificio come realizzato; Dichiarazione del direttore del lavori che attesti la conformità dell impianto fognario al progetto, al regolamento di fognatura ed alle prescrizioni contenute nel parere rilasciato dal SISP/Comune, con allegato in duplice copia: 1. Rilievo fotografico dei manufatti e tubazioni dell impianto fognario, corredato da planimetria con visuali in scala adeguata; Dichiarazione redatta ai sensi della D.G.R del 08/08/2008 in applicazione a quanto previsto dall art. 186 del D.Lgs. 03/04/2006 n. 152 con cui il direttore dei lavori attesti che i processi industriali e/o i siti idonei nei quali il materiale (terre e rocce da scavo) è stato effettivamente utilizzato individuandone per ciascuno la tipologia e la quantità - vedi modello 3 allegato alla richiesta di agibilità; Al fine di consentire una verifica delle quantità utilizzate nei vari siti di destinazione, durante il trasporto i materiali di scavo dovranno essere accompagnati da una documentazione, redatta in conformità al modello 4 (vedi D.G.R del 08/08/2008), la cui copia dovrà essere conservata dalla ditta appaltatrice che ne dovrà fornire copia al Direttore dei lavori ai fini della compilazione della dichiarazione da presentare alla fine dei lavori modello 3 Collaudo opere di urbanizzazione;. Al ritiro del certificato di agibilità dovranno essere presentati: Euro 10,00 per diritti di segreteria; Euro 5,16 per numero civico nuovo (nel caso di intervento di ristrutturazione e/o ampliamento citare il civico esistente n.); N 1 marca da bollo da Euro 14,62 per il rilascio del certificato di agibilità; I sottoscritti sono a conoscenza che qualora domanda, grafici ed allegati non fossero presentati nei modi previsti dal Regolamento Edilizio il procedimento della pratica verrà sospeso d ufficio, previa comunicazione, in attesa della documentazione integrativa. I sottoscritti dichiarano la veridicità dei dati sopra esposti, che faranno parte integrante dell agibilità, assumendone la piena responsabilità. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e agli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/2003. che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale gli stessi sono raccolti. LUOGO, DATA La ditta richiedente Il direttore del lavori CITTÀ DI CONEGLIANO - DOMANDA DI AGIBILITA Aggiornato 20/10/2008

4 AL COMUNE DI CONEGLIANO AREA SERVIZI AL TERRITORIO Sportello Unico per l Impresa e l Edilizia MOD. 3: DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI DA PRESENTARE ALLA FINE DEI LAVORI Ai sensi dell art. 186 del D.Lgs. 152/2006 (D.G.R. 2424del 08/08/2004 pubblicato sul BUR n. 79 del 23/09/2008) Il sottoscritto direttore dei lavori COGNOME E NOME / DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE 1 CODICE FISCALE COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROVI NCIA DATA DI NASCITA DOMICILIO FISCALE: C.A.P. E COMUNE PROVINCIA VIA O PIAZZA N. CIVICO Con studio in via n. C.A.P. iscritto all Albo/Ordine della Provincia di al n. telefono Relativamente all intervento edilizio autorizzato con Cellulare Permesso di costruire Prot. n. del Pratica n. Denuncia di inizio attività Prot. n. del in località via n. Censito: Al catasto urbano Sez. Foglio n. Mappali n. Al catasto terreni Foglio n. mappali n. Di proprietà della ditta domiciliato in via n. C.A.P. Visti: - L indagine geologica e ambientale allegata al progetto; - La dichiarazione del titolare del permesso a costruire (denuncia di inizio attività) presentata prima dell inizio dei lavori con la quale si dichiaravano i siti di destinazione del materiale di scavo, indicandone presuntivamente le quantità da conferire in ciascun sito; sub - La documentazione del soggetto che ha eseguito l intervento, ditta attestante la destinazione e la quantità esportata di tali materiali, conservata dal soggetto medesimo presso la propria sede legale. DICHIARA Che il terreno derivante dallo scavo effettuato in conformità al progetto allegato al permesso di costruire (D.I.A.) in oggetto indicato, è stato effettivamente utilizzato nel modo che segue: a) Riutilizzo nell ambito di cantiere:

5 b) Utilizzo nell intervento di da realizzare nel comune di in via autorizzato con permesso di costruire prot. n. del pratica n. o denuncia di inizio attività prot. n. del che si allega c) Utilizzo nell intervento di da realizzare nel comune di in via autorizzato con permesso di costruire prot. n. del pratica n. o denuncia di inizio attività prot. n. del che si allega d) Utilizzo nel processo produttivo della ditta Nello stabilimento ubicato in comune di Via e) Utilizzo nel processo produttivo della ditta Nello stabilimento ubicato in comune di Via Il residuo materiale pari presuntivamente a è stato smaltito nell impianto della ditta di Conegliano lì Il Direttore dei lavori

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