COMUNE DI MASERADA SUL PIAVE SERVIZIO ATTIVITÀ EDILIZIA

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1 Marca da bollo 16,00 identificativo pratica protocollo generale data di arrivo al servizio allegati n. uffici: N GPE.. NOTE: ALL UFFICIO TECNICO Oggetto: Richiesta certificato di agibilità ai sensi dell art. 24 del D.P.R. 380/2001, come modificato dal D.P.R. 301/2002 e s.m.i. ed attribuzione numero civico. Il/la sottoscritto/a..., in qualità di , titolare di permesso di costruire n del e successive concessione edilizia n... del. e successive D.I.A. / S.C.I.A. prot. n del.... e successive Attività edilizia libera prot. n del e successive relativa all'intervento di: nuova costruzione Ampliamento ristrutturazione restauro manutenzione straordinaria cambio d'uso senza opere.. 1 proprietario, usufruttuario, superficiario, enfiteuta, usuario o titolare di altro diritto reale di godimento quale uso, abitazione, servitù prediale, ecc. (indicare quale)

2 sul fabbricato/porzione/unità immobiliare con destinazione.. sito in Via.....n....., individuato al CATASTO: CHIEDE il certificato di AGIBILITÀ ai sensi dell art. 24 del D.P.R. 380/2001, come modificato dal D.Lgs. 301/2002 e s.m.i., per: la suddetta costruzione / la seguente porzione: censita in CATASTO FABBRICATI: attribuzione di numero civico per un totale di n. accessi esterni (dalla strada) e per un totale di n accessi interni RICHIEDENTE AVENTE TITOLO 2 1) Persona fisica Cognome nome nato/a a il..., cod. fiscale... residente in... via... n.... c.a.p.... telefono... fax ) Persona giuridica Ditta... con sede/domicilio fiscale in... via... n.... c.a.p.... telefono... fax cod. fiscale/p.i legalmente rappresentata dal sig.... nella sua qualità di come risultante da allegata autocertificazione. Con la presente inoltre si permette che i dati forniti siano trattati nel rispetto della Legge 675/96 Maserada sul Piave, lì. Il richiedente. 2 nel caso di più richiedenti allegare una scheda con i dati della totalità dei richiedenti 3 indicare il titolo che autorizza a rappresentare la Ditta e allegare autocertificazione

3 ELENCO ALLEGATI Richiesta di certificato di agibilità, in marca da bollo da. 16,00; Copia documenti d identità dei richiedenti e del progettista/direttore lavori; Copia dell iscrizione al Catasto (TERRENI e CATASTO FABBRICATI) dell immobile, ai sensi dell art. 24 del D.P.R. 380/2001 (D.Lgs. 301/2002); dichiarazione congiunta del titolare e del direttore dei lavori, ai sensi dell art. 25 del D.P.R. 380/2001 attestante: - la data di inizio lavori; - la data di ultimazione lavori; - la rispondenza delle opere eseguite al progetto edilizio approvato ed eventuali successive varianti (citare data, protocollo, spec.), osservanza della normativa igienico-sanitaria vigente, l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti; dichiarazione di conformità e/o certificato di collaudo degli impianti elettrico, idrico-sanitario, riscaldamento, gas metano, sollevamento, antincendio, ai sensi degli artt del D.P.R. 380/2001 (D.Lgs. 301/2002) timbrate e firmate in originale. La certificazione deve essere completata in ogni sua parte, con tutti gli allegati obbligatori: relazione con tipologie ed elenco dei materiali utilizzati (timbrata e firmata in originale), schema impianto completo di relativa legenda (timbrato e firmato in originale), attestazione dei requisiti di professionalità rilasciata dalla Camera di Commercio (validità 6 mesi). La certificazione deve riportare la corretta individuazione catastale dell immobile, oppure dichiarazione congiunta del titolare e del direttore lavori (da allegare alla dichiarazione di conformità) dove si attesti che la certificazione si riferisce all immobile oggetto di agibilità (indicando l esatta individuazione catastale). dichiarazione congiunta del direttore dei lavori e del costruttore, che le opere eseguite relative all isolamento termico, sono conformi alla documentazione depositata presso il Comune (art.127 del D.P.R. 380/ 2001); copia del certificato di collaudo statico per opere in cemento armato o a struttura metallica ovvero: dichiarazione sostitutiva, a firma di tecnico abilitato, che le opere non rientrano tra quelle soggette a collaudo statico ai sensi dell art.67 del D.P.R. 380/2001; dichiarazione di tecnico abilitato attestante il rispetto della Legge n. 13/89, legge regionale n. 16/2007, DGRV n. 509/2010, DGRV n. 1428/2011 e s.m.i., resa sotto forma di perizia giurata/autocertificazione; copia dell autorizzazione allo scarico delle acque reflue rilasciata dal Consorzio Alto Trevigiano/S.I.A. S.p.A./A.T.S. S.r.l. ovvero: richiesta di autorizzazione alla scarico nel sottosuolo, in marca da bollo da. 16,00, con relazione tecnica dettagliata e n. 3 copie schema fognature (modulistica disponibile sul sito internet del comune); certificato di regolare esecuzione impianto fognario;

4 documentazione comprovante la presentazione della Segnalazione Certificata di Inizio Attività, al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Treviso, per le tipologie edilizie ed attività soggette al controllo e alla prevenzione di cui al D.P.R. 01/08/2011 n. 151 e s.m.i.; ovvero: Nulla Osta del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Treviso, per le tipologie edilizie ed attività soggette al controllo e alla prevenzione di cui al D.P.R. 01/08/2011 n. 151 e s.m.i.; copia del contratto di approvvigionamento idrico da acquedotto comunale; ovvero: copia del rapporto di prova/relazioni d analisi con relativo giudizio di idoneità al consumo umano dell acqua, dell acqua prelevata dal pozzo a servizio del fabbricato, eseguito dall Azienda U.L.S.S. n. 9 Dipartimento di Prevenzione o da laboratorio accreditato UN EN ISO IEC (validità massima 1 anno); copia ricevute versamenti del contributo di costruzione (oneri di urbanizzazione primaria, secondaria, contributo sul costo di costruzione, contributo ambientale); Ricevuta del versamento dei diritti di segreteria di. ( 25,00 per ogni unità abitativa oggetto di agibilità) da effettuarsi sul c.c.p intestato al Comune di Maserada sul Piave; Ricevuta del versamento dei diritti di segreteria di. per sopralluogo e rilascio parere competente AZIENDA ULSS 9 di Treviso, da effettuarsi sul c.c.p intestato ad AZIENDA ULSS 9 di Treviso dipartimento prevenzione servizio tesoreria; N. 1 marca da bollo da. 16,00 per rilascio del certificato originale di agibilità; N. 1 marca da bollo da. 16,00 per rilascio del certificato originale di autorizzazione allo scarico; Deposito LEGGE 10/91 e/o successive modifiche ed integrazioni; Attestato di Prestazione Energetica dell edificio ai sensi del D.Lgs. del 19/08/2005 n. 192, successivo D.Lgs. del 29/12/2006 n. 311 (All. E), Decreto Ministero dello Sviluppo Economico del 26/06/2009, Decreto Legge 4 giugno 2013 n. 63 e s.m.i.; Planimetria con l inserimento in mappa del fabbricato, oggetto della presente, in formato Autocad 2000LT, da inviare all indirizzo mail:

5 CERTIFICAZIONE DELLE OPERE DI ISOLAMENTO TERMICO I sottoscritti:... in qualità di Direttore dei Lavori,. in qualità di Costruttore, a seguito del completamento dei lavori delle opere di isolamento termico inerenti il fabbricato sito in Via.....n oggetto dei lavori di.... autorizzati con.. (titolo abilitativo a carattere edilizio ai sensi delle vigenti norme in materia urbanistica) CERTIFICANO sotto la propria e rispettiva responsabilità, ciascuno per gli obblighi che gli competono, che i lavori di isolamento termico sono stati eseguiti in conformità alla documentazione depositata presso l Ufficio Attività edilizia in data.. Con la presente inoltre si permette che i dati forniti siano trattati nel rispetto della Legge 675/96 e s.m.i.. Maserada sul Piave, lì. IL DIRETTORE DEI LAVORI IL COSTRUTTORE......

6 DICHIARAZIONE CONGIUNTA DEL TITOLARE E DEL DIRETTORE DEI LAVORI (AI SENSI DELL ART. 25 DEL D.P.R. 6 GIUGNO 2001, N.380). Il / la sottoscritto / a... iscritto / a all Albo / Ordine Professionale de della Provincia di. al n.... in qualità di Direttore dei lavori di.... realizzati su immobile catastalmente individuato: catasto.. autorizzati con... (titolo abilitativo a carattere edilizio ai sensi delle vigenti norme in materia urbanistica) RENDE NOTO che i lavori hanno avuto inizio in data. e sono stati ultimati in data... DICHIARA sotto la propria responsabilità ai fini e per gli effetti dell art.25 del D.P.R. 6 giugno 2001, n.380, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale: che i lavori in questione sono stati realizzati in conformità ai progetti approvati ed allegati alle sopra citate concessioni edilizie; è stata osservata la normativa igienico-sanitaria vigente; che tutte le condizioni e prescrizioni contenute negli atti di concessione sono state adempiute nei modi e nei termini in essi previste; che i muri dell immobile sono adeguatamente prosciugati; che gli ambienti dell immobile sono salubri. Con la presente inoltre si permette che i dati forniti siano trattati nel rispetto della Legge 675/96 e s.m.i.. Maserada sul Piave, lì. Per conferma. Il titolare del titolo abilitativo edilizio. Il direttore dei lavori.

7 CERTIFICATO DI REGOLARE ESECUZIONE IMPIANTO FOGNARIO Lavori di.... realizzati su immobile catastalmente individuato: catasto.. autorizzati con... (titolo abilitativo a carattere edilizio ai sensi delle vigenti norme in materia urbanistica) Premesso che in data..è stata presentata richiesta di autorizzazione allo scarico delle acque reflue domestiche provenienti dall immobile sopra individuato e sito in Via... al civico... I sottoscritti... titolare del Titolo abilitativo.;.... Direttore dei Lavori, iscritto all Albo della Provincia di... al n. ;. titolare dell Impresa di costruzione che ha eseguito le opere DICHIARANO sotto la propria responsabilità, che le opere previste nella sopra richiamata istanza di autorizzazione allo scarico sono state ultimate ed eseguite secondo la normativa vigente in materia, secondo le buone regole dell arte ed in conformità alla documentazione ed ai grafici ad essa allegati., lì Il titolare del titolo abilitativo edilizio Il Direttore dei Lavori L Impresa assuntrice dei Lavori

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