Il sottoscritto codice fiscale residente in in Via tel./fax. Il sottoscritto codice fiscale residente in in Via tel./fax. per:

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1 Marca da bollo euro Egr. Sig. SINDACO DEL COMUNE DI MALEO Piazza XXV Aprile n MALEO (Lo) DOMANDA DI AGIBILITÀ ai sensi e per gli effetti degli art. 24, 25, 26 del T.U. delle disposizioni legislative e regolamenti in maniera edilizia D.P.R. 06/06/2001 n. 380, così come modificato dal D.Lgvo 301/02 Il sottoscritto codice fiscale _ residente in in Via tel./fax Il sottoscritto codice fiscale _ residente in in Via tel./fax in qualità di Titolare/Avente titolo del: Permesso di costruire P.E.N. /, Permesso di costruire in variante P.E.N. /, prot. N. del ; prot. N. del ; Permesso di costruire in sanatoria, ai sensi dell art. 36 D.P.R. 380/01 e s.m.i., prot. N. del ; Denuncia di Inizio Attività, ai sensi dell art L.R. 12/2005, P.E.N. /, prot. N. del ; per: in Via/Piazza n. piano scala int. dati catastali dell immobile: Fg. Mapp. Sub. cat. Preso atto che gli artt. 24, comma 3 e 25 comma 1, del D.P.R. 380/01 e s.m.i., dispongono a carico del titolare l obbligo di presentare la richiesta in oggetto entro 15 giorni dall ultimazione dei lavori di finitura e l eventuale applicazione della sanzione amministrativa pecuniaria da 77 a 464 euro in caso di inadempienza, DICHIARA che la suddetta costruzione è stata definitivamente ultimata in data e che le condizioni e prescrizioni contenute nell atto abilitativo sono state adempite nei modi e termini in esso previsti, come risulta dall allegata documentazione; che l opera risulta conforme rispetto al progetto approvato, nonché l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti; CHIEDE il rilascio del certificato di agibilità per la suddetta costruzione, ai sensi dell art. 24 del D.P.R. 380/01 e s.m.i. 1

2 ALLEGA (ai sensi dell art. 25 commi 1 e 3 del D.P.R. 380/01 e s.m.i.) copia del certificato statico, ai sensi dell art. 67 del D.P.R. 380/01 es.m.i. delle opere in conglomerato cementizio, normale o precompresso, ed a struttura metallica in data a firma di iscritto all Albo/Ordine della Provincia di al Nr., OVVERO certificazione di idoneità statica o dichiarazione sostitutiva - vedi ALLEGATO 1; Dichiarazione del richiedente Il certficato di agibilità che certifica la conformità delle opere eseguite rispetto al progetto approvato, nonché l avvenuta prosciugatura dei muri e salubrità degli ambienti, ai sensi dell art. 25 del D.P.R. n. 380/01 e s.m.i. - vedi ALLEGATO 2; Dichiarazione dell Impresa Installatrice che attesta la conformità degli impianti installati negli edifici adibiti ad uso civile alle prescrizioni di cui agli artt. 113 e 127 del D.P.R. n. 380/01 e s.m.i., ovvero certificato di collaudo degli stessi, ove previsto, ovvero ancora certificazione di conformità degli impianti prevista dagli artt. 111 e 126 del D.P.R. n. 380/01 e s.m.i.: Impianto elettrico; Impianto idrico; Impianto termico; ; Ditta in data ; Ditta in data ; Ditta in data ; Ditta in data ; Dichiarazione di conformità delle opere realizzate con riferimento al contenimento energetico di cui alla Legge n. 10/91, secondo i disposti dell art. 125 del D.P.R. n. 380/01 e s.m.i. e D.Lgs , n art.8 c.2 - vedi ALLEGATO 3; Copia della dichiarazione presentata per l iscrizione dell immobile al catasto dell immobile e attestazione di avvenuta presentazione della dichiarazione di iscrizione - Agenzia del Territorio - in data con allegate copie delle planimetrie delle nuove unità immobiliari e delle modifiche alle unità preesistenti, in conformità alle disposizioni dell art. 6 del R.D.L. 13 Aprile 1939 n. 652 s.m.i., ai sensi degli artt. 24, comma 4 e 25 comma 1 del D.P.R. n. 380/01 e s.m.i.; Dichiarazione, ai sensi dell art. 25, comma 3 del D.P.R. n. 380/01 e s.m.i., del tecnico abilitato Sig. iscritto all Albo/Ordine/Collegio della Provincia di al Nr. in data, con la quale si attesta il rispetto delle disposizioni in materia di superamento delle barriere architettoniche negli edifici privati (ex art. 11, comma 2, D.M. 14 Giugno 1989, n. 236, in attuazione della Legge 9 Gennaio 1989 n. 13) di cui agli artt. 77 e 82 del D.P.R. n. 380/01 - vedi ALLEGATO 4; Dichiarazione di conformità dell impianto ascensore, ai sensi della Legge 46/90; Certificato di prevenzione incendi per le attività soggette, secondo le procedure e le modalità di cui al D.P.R , n. 37 e al D.M , oppure ricevuta rilasciata dal Comando Provinciale di Lodi dell avvenuta presentazione della dichiarazione di inizio attività di cui all art. 3, comma 5 del D.P.R. n. 37/98, sottoscritta dall avente titolo, ove si attesta la conformità dei lavori esegiuti al progetto approvato ed il rispetto delle prescrizioni vigenti in materia di sicurezza antincendio, ovvero dichiarazione di attività non soggetta ai controlli dei Vigili del Fuoco - vedi ALLEGATO 5; Dichiarazione che i box sono stati realizzati secondo le disposizioni di cui agli artt. 2-7 del D.M vedi ALLEGA- TO 6; Parere Igenico sanitario rilasciato dall ASL della Provincia di Lodi, ai sensi del 3 comma dell art. 5 del D.P.R. n. 380/01 come modificato dal D.Lgs. n. 301/02; Autocertificazione sottoscritta dal richiedente il certificato di agibilità circa la conformità delle opere eseguite alle norme igenico-sanitarie - vedi ALLEGATO 7; Dichiarazione attestante la conformità dell istallazione dei manufatti o dispositivi che consentono l accesso e il lavoro in sicurezza sulla copertura - vedi ALLEGATO 8., il (luogo) (data) Il Richiedente (firma) 2

3 ALLEGATO 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA OPERE STRUTTURALI Il sottoscritto domiciliato per la carica in in qualità di DIRETTORE DEI LAVORI dell intervento di sito in Comune di Maleo, Via identificato catastalmente al Fg. Mapp., Visto il D.P.R. n. 380/01 come modificato dal D.Lgs. n. 301/02; sotto propria resposabilità che: 1. le opere strutturali non rientrano nei dettami previsti dall art. 65 del D.P.R. n. 380/01 come modificato dal D.Lgs. n. 301/02 per la presentazione della relativa denuncia; 2. che tutti i lavori sono stati eseguiti a regola d arte e sono rispondenti alle normative vigenti in materia, senza alcun pregiudizio per la statica e la sicurezza dell immobile. IL DIRETTORE DEI LAVORI

4 ALLEGATO 2 DICHIARAZIONE AI SENSI DELL ART. 25 D.P.R. 380/01 e s.m.i. Il sottoscritto Residente in, Via C.F. in qualità di richiedente il Certificato di Agibilità relativo all intervento di sito in Comune di Maleo, Via identificato catastalmente al Fg. Mapp., ai sensi del comma 1, lett. B) dell art. 24 del D.P.R. n. 380/01 come modificato dal D.Lgs n. 310/02, sotto propria resposabilità che: le opere eseguite sono conformi al progetto approvato; i muri sono convenientemente asciutti; gli ambienti sono salubri. IL RICHIEDENTE

5 ALLEGATO 3 DICHIARAZIONE, DI CUI ALL ART 8, COMMA 2 DEL D.LGS. 19 AGOSTO 2005 N. 192 DI CONFORMITÀ DEL- LE OPERE REALIZZATE ALLA RELAZIONE TECNICA ED AL PROGETTO DELL IMPIANTO TERMICO DI CUI ALLA LEGGE 10/91, ART. 28 E DISPOSTI DELL ART. 125 DEL D.P.R. N. 380/01 E S.M.I. Il sottoscritto domiciliato per la carica in in qualità di Tecnico Incaricato della Richiesta di Agibilità dell intervento di sito in Comune di Maleo, Via identificato catastalmente al Fg. Mapp. sotto propria resposabilità la conformità delle opere realizzate alla relazione tecnica ed al progetto dell impianto termico redatto ai sensi dell art. 28 della Legge 10/91, secondi i disposti dell art. 125 del D.P.R. n. 380/01 ed in riferimento al D.Lgs art. 8,c.2. IL TECNICO

6 ALLEGATO 4 DICHIARAZIONE, DI CUI ALL ART 25, COMMA 3, LETTERA D DEL D.P.R. N. 380/01 CONFORMITÀ DELL OPERA ALLA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA DI SUPERAMENTO DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE Il sottoscritto domiciliato per la carica in in qualità di Tecnico Incaricato della Richiesta di Agibilità dell intervento di sito in Comune di Maleo, Via identificato catastalmente al Fg. Mapp. che l opera realizzata è conforme alle prescrizioni dettate dagli artt. 77 e 82 del D.P.R. 380/2001, ed è stata progettata al fine di rendere fruibile l unità immobiliare da parte di persone con ridotta o impedita capacità motoria. IL TECNICO

7 ALLEGATO 5 DICHIARAZIONE DI ESENZIONE DELL OBBLIGO DEL RILASCIO DEL CERTIFICATO PREVENZIONE IN- CENDI AI SENSI DEL D.M. 16/02/1982 Il sottoscritto domiciliato per la carica in in qualità di Tecnico Incaricato della Richiesta di Agibilità dell intervento di sito in Comune di Maleo, Via identificato catastalmente al Fg. Mapp. che l attività svolta nell immobile in oggetto non rientra in quelle soggette al rilascio del Certificato Prevenzione Incendi ai sensi del D.M. 16/02/1982. IL TECNICO

8 ALLEGATO 6 DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA COSTRUZIONE DELLE AUTORIMESSE Il sottoscritto domiciliato per la carica in in qualità di PROGETTISTA Il sottoscritto domiciliato per la carica in in qualità di DIRETTORE DEI LAVORI Il sottoscritto domiciliato per la carica in in qualità di TITOLARE DELL IMPRESA ESECUTRICE con riferimento dell intervento di sito in Comune di Maleo, Via identificato catastalmente al Fg. Mapp. sotto propria resposabilità che, ed ognuno per quanto di competenza, la conformità dei lavori eseguiti relativi alla realizzazione dell autorimess con quanto indicato dalle norme previste ai punti del D.M. 1 febbraio IL PROGETTISTA IL DIRETTORE DEI LAVORI L IMPRESA ESECUTRICE

9 ALLEGATO 7 AUTO-CERTIFICAZIONE RISPETTO REGOLAMENTO L. IGIENE 1. sottoscritt residente/con sede in Via _ n., C.F. o P.IVA n., in qualità di 2. sottoscritt residente/con sede in Via _ n., C.F. o P.IVA n., in qualità di 3.. sottoscritt residente/con sede in Via _ n., C.F. o P.IVA n., in qualità di. sotto propria resposabilità: che il progetto relativo all immobile sito in Maleo, in via n. distinto in mappa al Fg. mappali subalterno del CEU/CT - Categoria classe, consistenza: vani/mq. per la realizzazione di n. alloggi residenziali rispetta le norme del Regolamento Locale d Igiene (R.L.I.) vigente con particolare riguardo al titolo III dello stesso e che non necessita di deroghe al regolamento stesso. IL/LA RICHIEDENTE

10 ALLEGATO 8 DISPOSITIVI CONTRO LE CADUTE DALL ALTO DICHIARAZIONE ART , PUNTO 6, DEL VIGENTE REGOLAMENTO LOCALE D IGIENE Il sottoscritto Legale rappresentante della Ditta con sede in Via _ Comune di Esercente attività di iscritto alla C.C.I.A.A. di n In merito ai lavori di posa di dispositivi di ancoraggio sull immobile sito in Via Comune di quanto segue: I dispositivi di ancoraggio di classe (UNI-EN 795) A1 A2 C D Altro modello (specificare il modello e la casa costruttrice) sono stati messi in opera secondo le indicazione del costruttore e alla norma UNI-EN 795 appendice A sono stati posizionati sulla copertura come da planimetria allegata Le caratteristiche dei dispositivi di ancoraggio e le istruzioni sul loro corretto utilizzo sono depositate presso: il proprietario dell immobile l amministratore esposte in prossimità dell accesso alla copertura; sono allegate alla presente dichiarazione: le certificazioni del costruttore relative ai dispositivi installati; calcoli dell ingeniere (per dispositivi di tipo C) dichiarazione di rispondenza delle soluzioni adottate a quanto descritto in sede progettuale

11 ATTENZIONE: Sarà cura del proprietario dell immobile mantenere le attrezzature installate in buono stato al fine del mantenimento nel tempo delle necessarie caratteristiche di solidità e resistenza. La manutenzione deve essere affidata a personale qualificato ed eseguita con le modalità e la periodicità indicata dal costruttore (da indicare) Data L INSTALLATORE IL PROPRIETARIO DELL IMMOBILE