CITTA DI GALATONE Provincia di Lecce SETTORE SVILUPPO ECONOMICO SERVIZIO PUBBLICITA

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1 CITTA DI GALATONE Provincia di Lecce SETTORE SVILUPPO ECONOMICO SERVIZIO PUBBLICITA Prot. n. lì, OGGETTO : RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PERMANENTE/TEMPORANEA O RINNOVOALL ESPOSIZIONE DI MEZZI PUBBLICITARI _l_ sottoscritto/a nato/a il a prov. Codice fiscale residente in via/piazza comune di prov. cap. tel. fax in qualità di della ditta/attività tel. fax con sede in via/piazza codice fiscale P. Iva titolare dell autorizzazione amministrativa n. del

2 CHIEDE l autorizzazione alla posa in opera/sostituzione/variazione 1 dei mezzi pubblicitari così come sinteticamente descritti: nonché come definiti dagli artt. 47, 48 e 49 del D.P.R , n. 495: insegna/e: cartello/i: manifesto/i striscione/i, locandina/e e stendardo/i: segno/i orizzontale/i reclamistico/i impianto/i di pubblicità o propaganda: altro: luminoso: illuminato: non luminoso: n.b.: specificare quantità e superficie per ogni tipologia di mezzo pubblicitario che si intende installare. IDENTIFICAZIONE CATASTALE DEL SITO IN CUI SI INTENDE INSTALLARE IL MEZZO Identificativi catastali: dentro il centro abitato 2 fuori il centro abitato 2 foglio mappale subalterno Inoltre, ATTESTA 3 1 Elidere il caso che non ricorre. 2 Come definito dagli artt. 3 e 4 del D.Lgs , n. 285 e art. 5 D.P.R , n. 495 e G.M. 475/93. 3 Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 art. 47.

3 che il manufatto che si intende collocare è stato progettato, realizzato e sarà posto in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantire la stabilità, inoltre, o o DICHIARA che i mezzi pubblicitari oggetto della presente richiesta: o insistono sull immobile di proprietà di e che non costituiscono in alcun caso lesione dei diritti di terzi; o non interessano 4 /interessano immobili vincolati ai sensi del D. Lgs 22 gennaio 2004, n. 42; pertanto allega nulla osta rilasciato dall Ente preposto alla tutela del vincolo in data / / con atto n ; di essere a conoscenza: di quanto disposto dai vigenti Regolamenti in materia di Pubblicita, Entrate Tributarie ed Edilizia comunali; della normativa attinente all installazione e alla posa in opera di mezzi pubblicitari con particolare riferimento a quanto disposto dall art. 23 del D. Lgs , n. 285 e dagli artt. dal 47 al 59 del D.P.R , n. 495 e ss.mm. ed ii.ed in materia di pubblicità sulle strade; che la posa dei mezzi pubblicitari oggetto della presente richiesta non costituiscono in alcun caso violazione dei disposti normativi anzidetti; che l installazione e/o posa in opera di mezzi pubblicitari può comportare il pagamento dell Imposta comunale sulla pubblicità, ai sensi delle disposizioni normative e regolamentari vigenti, impegnandosi sin da ora al pagamento della stessa ora dovuta prima dell esposizione al pubblico del mezzo autorizzato. ALLEGA Allegati obbligatori per qualsiasi tipo di mezzo pubblicitario (in triplice copia): 1. Estratto di Piano Regolatore Generale vigente con la precisa indicazione dell edificio sul quale devono essere installati i mezzi pubblicitari ovvero il luogo di installazione, ai sensi dell art. 53, comma 3, D.P.R , n. 495; 2. Bozzetto a colori del messaggio pubblicitario da installare/sostituire/variare, opportunamente quotato e dimensionato, ai sensi dell art. 53, comma 3, D.P.R , n. 495;( scala non inferiore 1:50 ) 3. Per la collocazione su edificio,stato attuale e di progetto in scala non inferiore a della facciata interessata, per la collocazione su sedime stradale,stato attuale e di progetto in scala non inferiore a 1 : 200 della porzione di area interessata con l esatta indicazione riferita ad elementi certi quali marciapiedi,recinzioni,alberature,elementi di arredo urbano,edifici ecc ; 4. Attestazione del versamento dei diritti di segreteria pari a 20,00 da versarsi su c.c.p. n intestato a Comune di Galatone (causale: DIRITTI DI ISTRUTTORIA ) o direttamente presso l ufficio pubblicità; Ulteriori allegati per casi specifici: 5. Precedente autorizzazione (in caso di rinnovo); 6. Titolo e/o assenso della proprietà circa l area/terreno si cui si richiede l installazione/rinnovo del manufatto (nel caso di mezzi pubblicitari collocati su pali o su 4 Elidere il caso che non ricorre.

4 supporti di qualsiasi tipo esposti in luogo diverso da quello di produzione o di commercializzazione o di esercizio dell attività); 7. Altri pareri e/o documenti ove necessari lì, / / IL RICHIEDENTE 5 (firma per esteso leggibile) Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 I dati personali raccolti saranno trattati e diffusi anche con strumenti informatici: a) nell ambito del procedimento per il quale gli stessi sono raccolti; b) in applicazione della disposizione sulla pubblicizzazione degli atti, ai sensi della legge 241/90. I dati potranno essere inoltre comunicati, su richiesta, nell ambito del diritto di informazione e accesso agli atti e nel rispetto delle disposizioni di legge ad esso inerenti. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria; in caso di rifiuto non sarà possibile procedere all accettazione della pratica. N.B.: LA NON COMPLETA E LEGGIBILE COMPILAZIONE DEL PRESENTE MODULO, REDATTO NEL RISPETTO DELLE DEFINIZIONI E DEI PRINCIPI IN MATERIA DI PUBBLICITA SULLE STRADE E SUI VEICOLI DETTATI DALL ART. 23 DEL CODICE DELLA STRADA E DEL D.P.R. 495/1992, N. 495 REGOLAMENTO DI ESECUZIONE E DI ATTUAZIONE, E LA MANCANZA DI UNO SOLO DEGLI ALLEGATI OBBLIGATORI COMPORTA L INEVASIONE CON CONSEGUENTE ARCHIVIAZIONE DELLA RICHIESTA MEDESIMA. 5 Ai sensi della Legge , n, 127 e ss.mm. ed ii., la firma non necessita di preventiva autenticazione se apposta innanzi al dipendente addetto a ricevere l istanza, ovvero la domanda sia presentata unitamente alla copia fotostatica del documento d identità del dichiarante.

5 _l_ sottoscritto/a - Modulo di dichiarazione del titolo di proprietà - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) nato/a il a Prov. Codice Fiscale Partita I.v.a. Residente/con sede in Via/P.za Comune di Prov. conscio/a delle sanzioni penali previste a carico di coloro che rendono dichiarazioni false e mendaci, DICHIARA sotto la propria personale responsabilità: di essere in possesso del titolo di proprietà dell immobile catastalmente identificato al fg. mapp. sub. sito nel Comune di Pero in Via/Piazza n. ; di aver preso visione della Richiesta di Autorizzazione, comprensiva di allegati, da presentarsi al Comune di Galatone, relativamente alla posa e/o sostituzione di mezzi pubblicitari sull immobile suddetto e di approvare il contenuto in tutte le sue parti senza riserva alcuna, autorizzando pertanto la persona fisica/giuridica 2 di seguito nominata ad eseguire le opere ivi dettagliate in conformità con la normativa vigente; che suddetta Richiesta di autorizzazione verrà presentata: a nome proprio; a nome di in qualità di Dichiaro, letto, confermato e qui sottoscritto. IL DICHIARANTE (firma per esteso leggibile) 2 Elidere il caso che non ricorre.