Il/La sottoscritto/a. Nato a prov. il. E residente in prov. c.a.p. Via/C.so/Piazza n.

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1 PROT. N. MARCA DA BOLLO DEL PROVINCIA DI ASTI Medaglia d oro al Valor Militare SERVIZIO MOBILITA TRASPORTI E SICUREZZA Corso Palestro n ASTI - C.F./P.IVA TEL FAX ISTANZA DI RILASCIO TESSERINO DI TITOLARE-PREPOSTO DI STUDIO DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO All Amministrazione Provinciale di ASTI DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA Il/La sottoscritto/a Nato a prov. il Codice fiscale E residente in prov. c.a.p. Via/C.so/Piazza n. In qualità di (specificare se: legale rappresentante-socio-altro) Della ditta con ragione sociale Codice fiscale/partita I.V.A. Avente sede principale/secondaria nel comune di cap Via/C.so/Piazza n. Tel. Fisso cell. fax. iscritta al registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di al n. dal (solo per le società) autorizzata per l esercizio dell attività di studio di consulenza automobilistica ai sensi e per gli effetti della legge 8 agosto 1991, n. 264 e ss.mm.ii.

2 CHIEDE L inserimento in organico ed il rilascio dei relativi tesserini per le seguenti persone: DATI ANAGRAFICI 1 RICHIEDENTE

3 DATI ANAGRAFICI 2 RICHIEDENTE

4 DATI ANAGRAFICI 3 RICHIEDENTE

5 DATI ANAGRAFICI 4 RICHIEDENTE

6 DATI ANAGRAFICI 5 RICHIEDENTE

7 ALLEGATI Versamento di 20,00 per ciascun tesserino da rilasciare (anche cumulativo se del caso) da effettuarsi sul ccp intestato a Provincia di Asti Ufficio Trasporto Merci, causale: rilascio tesserino ; Fotocopia del documento di identità per ogni richiedente; Fotocopia del codice fiscale per ogni richiedente; N. 2 foto formato tessera per ogni richiedente; Marca da bollo del valore corrente per ogni richiedente (da apporre su ciascun tesserino); Altro ; Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Dichiara, altresì, di essere a conoscenza della decadenza dei benefici conseguenti all emanazione del provvedimento basato su dichiarazione non veritiera (art. 75 del DPR n. 445/2000), di rendere i dati sotto la propria responsabilità e di essere consapevole che l amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del DPR n. 445/2000. Luogo e data Firma [1] NOTE [1] La sottoscrizione della presente dichiarazione sostitutiva, resa non è soggetta ad autenticazione quando sia apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa, l istanza può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o presentata tramite un incaricato. In tal caso deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento di identità non scaduto. E, infine, possibile l invio via fax (con allegata copia di un documento di identità) o per via telematica. In quest ultimo caso, dovranno essere adottate le modalità previste dal comma 2 dell art. 38 del DLG n. 445/2000. INFORMATIVA AI SENSI DEL DLG , N. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati dell amministrazione provinciale a cui è diretta l istanza, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal DPR n. 318/1999. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla legge 298/1974 e regolamentari. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dall art. 27 della legge 675/1996. Titolare del trattamento dei dati è l amministrazione provinciale a cui è diretta l istanza, a cui l interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall art. 13 della legge 675/1996. DELEGA ALLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA (quando presentata da soggetti diversi da quelli previsti dalla legge n. 264/1991) Il sottoscritto delega il sig./la sig.ra Nato/a a il a presentare la domanda in sua vece ed informa il delegato che è tenuto a produrre all ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dall art. 9 della legge 264/1991 (esercizio abusivo dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto). Data firma del delegante PARTE RISERVATA ALL UFFICIO (DA NON COMPILARE) Il sottoscritto in qualità di dipendente addetto attesta: Che la firma in calce alla domanda è stata apposta in sua presenza in data e che il sottoscrittore è stato identificato a mezzo esibizione di documento di identità tipo patente/carta di identità/altro rilasciato da in data Che la domanda è pervenuta per mezzo del sistema postale o a mani dell interessato o di terzi, già sottoscritta e corredata della copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore. Timbro e firma del dipendente addetto