Alla PROVINCIA DI TORINO

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1 SERVIZIO TRASPORTI ISTANZA VARIAZIONE TRASFORMAZIONE ASSETTO SOCIETARIO SCUOLA NAUTICA Marca da bollo Alla PROVINCIA DI TORINO ATTENZIONE: Questo modulo contiene Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n Testo Unico sulla documentazione amministrativa-. Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni Penali e Amministrative previste dall'art. 76 del Testo Unico in caso di Dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l'amministrazione Provinciale procederà ai controlli previsti dall'art. 71 del Testo Unico (in virtù della determinazione del Dirigente del Servizio Trasporti n /2000). I controlli saranno svolti a tappeto su tutte le dichiarazioni presentate. QUADRO A: DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE/ LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA Il sottoscritto nato a ( ) il / / residente a ( ) via n. CAP codice fiscale titolare / legale rappresentante dell impresa con sede in ( ) via n. Partita I.V.A. iscritta nel Registro delle imprese della C.C.I.A.A. di al n. ; QUADRO B: DATI RELATIVI ALLA SCUOLA NAUTICA La Scuola nautica: è denominata è ubicata nel Comune di via n. C.A.P. TEL in possesso di autorizzazione n. rilasciata in data per lo svolgimento dell attività per la preparazione di candidati al conseguimento della patente nautica entro le 12 miglia dalla costa senza alcun limite dalla costa CHIEDE QUADRO C: Da compilarsi in caso di VARIAZIONE dell assetto societario (es. recesso ingresso di nuovi soci) [ ] la presa d atto della variazione descritta nel quadro E QUADRO D: Da compilarsi in caso di TRASFORMAZIONE dell assetto societario [ ] il rilascio di una nuova autorizzazione, in sostituzione delle precedente, per lo svolgimento dell attività di scuola nautica per la preparazione di candidati al conseguimento della patente nautica entro le 12 miglia dalla costa senza alcun limite dalla costa Pagina 1 di 6

2 La Scuola nautica è denominata ed è ubicata nel Comune di via n. C.A.P. TEL QUADRO E: Specificare la VARIAZIONE - TRASFORMAZIONE intervenuta QUADRO F: DATI RELATIVI AI SOCI La società è composta da n. soci (escluso il sottoscrittore della dichiarazione) sotto elencati: nome e cognome codice fiscale carica sociale nome e cognome codice fiscale carica sociale nome e cognome codice fiscale carica sociale Allega per ciascuno dei suddetti soci la dichiarazione relativa ai requisiti personali e morali (Mod_nau_04_2) e copia di un documento d identità personale in corso di validità. DICHIARA QUADRO G: DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno Stato appartenente all'unione Europea; di essere regolarmente residente / soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223 del 30 maggio 1989 e della Legge n. 40 del 6 marzo 1998, con di soggiorno n. rilasciato da e valido fino al ; di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di non aver riportato condanne penali né avere procedimenti in corso; di aver riportato condanne penali ma di aver ottenuto per esse riabilitazione in data con sentenza n. ; di non essere stato dichiarato fallito salvo che siano intervenuti provvedimenti di sospensione o di riabilitazione di essere in possesso del diploma di istruzione di secondo grado di conseguito nell'anno scolastico / presso l'istituto con sede in Via (Prov ); Pagina 2 di 6

3 di essere in possesso della patente nautica: [ ] entro 12 miglia dalla costa [ ] senza alcun limite n. rilasciata in data da ; di non essere dipendente dello Stato, ente pubblico o azienda privata; di essere dipendente dello Stato, ente pubblico o azienda privata e di avere ottenuto il nulla osta dal proprio datore di lavoro all esercizio dell attività di scuola nautica (Allega nulla osta); che con atto a rogito del Notaio di del repertorio / raccolta trascritto presso la Conservatoria di al n. serie in data è stato effettuato il trasferimento del complesso aziendale: da: codice fiscale a: codice fiscale oppure che con scrittura privata autenticata in data e trascritta presso la Conservatoria di al n. serie in data è stato effettuato il trasferimento del complesso aziendale: da: codice fiscale a: codice fiscale QUADRO H: DIMOSTRAZIONE DELLA CAPACITA FINANZIARIA DI CUI ALL ART. 8 DEL REGOLAMENTO REGIONALE N. 8/R. (da compilarsi solo in caso di TRASFORMAZIONE) di possedere una capacità finanziaria di Euro ,84 (Allega Attestazione capacità finanziaria); di possedere beni immobili di proprietà liberi da gravami ipotecari di valore non inferiore a Euro ,69 (Allega fotocopia documenti di proprietà degli immobili); di aver già dimostrato il possesso della capacità finanziaria per l attività di autoscuola QUADRO I: INSEGNANTI DI TEORIA E ISTRUTTORI che la mansione di insegnante di teoria è svolta dal/dalla sig./sig.ra: codice fiscale codice fiscale Allega per ciascuno Mod_nau_ 03_2 di accettazione incarico e copia di un documento d identità personale in corso di validità. che la mansione di istruttore è svolta dal/dalla sig./sig.ra: codice fiscale Pagina 3 di 6

4 codice fiscale Allega per ciascuno Mod_nau_ 03_2 di accettazione incarico e copia di un documento d identità personale in corso di validità. QUADRO L: DATI RELATIVI AGLI ARREDI E ALLE ATTREZZATURE (da compilarsi solo in caso di TRASFORMAZIONE) che la scuola nautica è in possesso del materiale didattico per l insegnamento teorico indicato dall articolo 10 del Regolamento Regionale n. 8/R; che la scuola nautica è in possesso del materiale didattico per l insegnamento teorico indicato dall articolo 10 del Regolamento Regionale n. 8/R; che la scuola nautica è in possesso dell arredamento per lo svolgimento delle lezioni di teoria di cui all articolo 11 del Regolamento Regionale n. 8/R; che la scuola nautica è in possesso delle unità di diporto di cui all articolo 12 del Regolamento Regionale n. 8/R sotto elencate: QUADRO M: DATI RELATIVI AI LOCALI (da compilarsi solo in caso di TRASFORMAZIONE) - che i locali della scuola nautica: sono di PROPRIETA di codice fiscale con atto trascritto presso la Conservatoria di in data al numero ; sono in LOCAZIONE con contratto tra codice fiscale e codice fiscale sottoscritto in data e registrato presso l Agenzia delle Entrate di al numero serie con validità fino al ; sono in COMODATO / ALTRO DIRITTO REALE (cancellare la voce che non interessa) con atto tra codice fiscale e codice fiscale sottoscritto in data e registrato / trascritto presso al numero serie ; che l impresa ha assolto tutti gli adempimenti e gli obblighi in materia di IGIENE e SICUREZZA sul lavoro sono quelli già autorizzati per l attività di scuola nautica Pagina 4 di 6

5 DATA Firma* (*) La sottoscrizione dell'istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d'identitá del sottoscrittore. In alternativa, l'istanza può anche essere spedita per mezzo del sistema postale e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d'identitá non scaduto. RIEPILOGO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE TUTTI GLI ALLEGATI DEVONO ESSERE SOTTOSCRITTI DAL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE Fotocopia titolo di studio Nulla osta datore di lavoro (solo nel caso in cui il titolare sia dipendente dello Stato, ente pubblico o azienda privata) Certificato attestante adeguata capacità finanziaria redatto secondo il modello Mod_nau_05_2 Certificati di proprietà degli immobili (in alternativa al certificato attestante la capacità finanziaria) Fotocopia atto costitutivo e s.m.i. Copia contratto locazione o atto proprietà dei locali Fotocopia documenti di proprietà o altro titolo delle unità di diporto Fotocopia polizza assicurazione delle unità di diporto con clausola scuola nautica Orario delle lezioni e di segreteria Altro: PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO Il sottoscritto in qualità di dipendente attesta che: la firma in calce alla domanda è stata apposta in sua presenza in data. Il sottoscrittore è stato identificato a mezzo esibizione di rilasciata da in data. la domanda e le eventuali dichiarazioni allegate sono pervenute per mezzo del sistema postale o a mani dell'interessato o di terzi già sottoscritte e corredate della copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore. TIMBRO E FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei o informatizzati della - Provincia di Torino -Servizio Trasporti- Corso Inghilterra, 7/ Torino, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza prevista dal D.P.R. 318/1999. Per esigenze organizzative interne, i dati potranno essere consegnati alle sedi dell'ufficio presso i circondari della Provincia, anche senza comunicazione esplicita all'impresa. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dal D.Lgs. 285/92 e di regolamento. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento è la PROVINCIA DI TORINO, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dagli articoli 7 e seguenti del D.Lgs. 196/2003. SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI _l_ sottoscritt delega a presentare la domanda in sua vece il sig. nato a il. Informa il delegato che è tenuto a produrre all'ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dalla legge. Data Firma Il SERVIZIO TRASPORTI della PROVINCIA DI TORINO consente l accesso occasionale ai propri Sportelli di persone munuite di delega. La stessa persona non potrà accedere agli sportelli con più di cinque deleghe nel corso dell anno, altrimenti si configurerà l ipotesi di esercizio abituale e abusivo dell attività di consulenza automobilistica punita ai sensi dell articolo 348 del Codice Penale. Pagina 5 di 6

6 INDICARE QUI GLI ESTREMI DELL'EVENTUALE DELEGATO CHE PRESENTA LA PRATICA Cognome nome e estremi di un documento di riconoscimento. Pagina 6 di 6