Il sottoscritto nato il a (Prov. ) residente a Prov. ) via n. CAP in qualità di. Titolare Legale Rappresentante Socio Amministratore

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1 RICHIESTA RIOVO/DUPLICATO TESSERIO ISEGATE E/O ISTRUTTORE DI La presente viene sottoscritta avvalendosi delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R del 28/12/2000. Alla Provincia di Monza e della Brianza Settore Avvocatura Provinciale, Affari Legali, Appalti e Contratti Piazza Diaz, Monza Il sottoscritto nato il a (Prov. ) residente a Prov. ) via n. CAP in qualità di Titolare Legale Rappresentante Socio Amministratore della (tipo e nome società/impresa) con sede legale in (Prov. ) via n. C.A.P tel. fax denominazione autoscuola n. autorizzazione del n. mecc. M.C.T.C. con sede in (se diversa dalla sede legale) (Prov. ) Via n. C.A.P. tel. fax. e.mail C H I E D E 1. per il /la sig./sig.ra il duplicato a seguito di SMARRIMETO FURTO della tessera di ISEGATE DI TEORIA

2 RICHIESTA RIOVO/DUPLICATO TESSERIO ISEGATE E/O ISTRUTTORE DI La presente viene sottoscritta avvalendosi delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R del 28/12/ per il /la sig./sig.ra il duplicato a seguito di SMARRIMETO FURTO della tessera di ISEGATE DI TEORIA 1. per il /la sig./sig.ra il duplicato a seguito di SMARRIMETO FURTO della tessera di ISTRUTTORE DI GUIDA 2. per il /la sig./sig.ra

3 RICHIESTA RIOVO/DUPLICATO TESSERIO ISEGATE E/O ISTRUTTORE DI La presente viene sottoscritta avvalendosi delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R del 28/12/2000. il duplicato a seguito di SMARRIMETO FURTO della tessera di ISTRUTTORE DI GUIDA A TAL FIE ALLEGA ALLA PRESETE LA SEGUETE DOCUMETAZIOE: autocertificazione dei soggetti titolari del tesserino da rilasciare (Mod. D per ogni soggetto richiedente); copia attestato di frequenza corso di formazione periodica per insegnante e/o istruttore di autoscuola; copia comunicazione assunzione (se dipendente); documentazione attestante la qualifica ricoperta, all interno dell autoscuola, dal soggetto a favore del quale si richiede il rilascio tesserino (contratto di lavoro o altro); nulla osta datore di lavoro (per il personale avente già un altro rapporto di impiego, pubblico o privato, full time); copia patente di guida; copia della denuncia alle autorità competenti in caso di furto o smarrimento; Attestazione comprovante il versamento di 10,00 (per ogni tesserino richiesto) effettuato tramite: bonifico bancario sul C/C ordinario n. IT46U X18 Banca Popolare di Sondrio Filiale di Monza Via G. Galilei, 1 ang. Via Buonarroti - intestato a Provincia di Monza e Brianza Servizio Tesoreria - CAUSALE: RIOVO/DUPLICATO TESSERIO oppure bollettino postale sul c/c postale n intestato a Provincia di MB Servizi Trasporto Servizio Tesoreria - Via T. Grossi, Monza. CAUSALE: RIOVO/DUPLICATO TESSERIO Data Firma Firma per esteso IFORMATIVA AI SESI DEL DECRETO LEGISLATIVO. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei o informatizzati della Provincia di Monza e della Brianza, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza prevista dal D.P.R. 318/1999. Per esigenze organizzative interne, i dati potranno essere consegnati alle sedi dell'ufficio presso i circondari della Provincia, anche senza esplicita richiesta all'impresa. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dal D.Lgs. 285/92 e s.m.i. in materia di autoscuole. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi anche per via telematica per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento è la Provincia di Monza e della Brianza a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dagli articoli 7 e seguenti del D.Lgs. 196/2003. Data Firma

4 DICHIARAZIOE ISEGATE/ISTRUTTORE DI MOD. D Il sottoscritto nato il a prov. ( ) e residente a prov. ( ) in via n. CAP Codice Fiscale in qualità di della ditta/società con sede in (prov. ) Via n. C.A.P. avvalendosi delle norme di cui all art. 46 e 47 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al DPR.445/2000 e consapevole della sanzioni previste dall art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA barrare il caso che ricorre di essere in possesso della cittadinanza A) Italiana oppure della cittadinanza di uno stato appartenente all Unione Europea (specificare cittadinanza) B) oppure se cittadino di uno stato non appartenente all Unione Europea di essere cittadino regolarmente residente/ soggiornante in Italia ai sensi del D.L.vo 286/98 con titolo di soggiorno rilasciato dalla questura di n. scadenza Allega fotocopia carta d identità in corso di validità DI ESSERE DI O ESSERE destinatario di provvedimenti iscritti nel casellario giudiziale che riguardano l applicazione di misure amministrative, di sicurezza personale o di misure di prevenzione previste dalla L. 1423/1956 (sorveglianza speciale - divieto di soggiorno in uno o più comuni/province - obbligo di soggiorno in uno o più comuni/province ) e della L. 575/1965 DI AVER RIPORTATO (*) DI O AVER RIPORTATO condanne per delitti contro la pubblica amministrazione (libro II, tit. II artt ), contro l'amministrazione della giustizia (libro II, tit. III artt ), contro la fede pubblica (libro II, tit. VII artt ), contro l'economia pubblica, l'industria e il commercio (libro II, tit. VIII artt ), ovvero per i delitti di cui agli articoli 575 (omicidio), 624 (furto), 628 (rapina), 629 (estorsione), 630

5 DICHIARAZIOE ISEGATE/ISTRUTTORE DI MOD. D (sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione), 640 (truffa), 646 (appropriazione indebita), 648 (ricettazione) e 648-bis (riciclaggio) del codice penale o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e, nel massimo, a cinque anni, salvo che non sia intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione (*) DI AVER RIPORTATO, I CASO AFFERMATIVO, le seguenti condanne penali per le quali è intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione. del del Tribunale di (ove possibile allegarne copia) DI ESSERE DI O ESSERE interdetto od inabilitato di essere in possesso dell abilitazione per insegnante di teoria conseguita in data n. presso di di essere in possesso dell abilitazione per istruttore di guida conseguita in data n. presso di di aver frequentato il corso di formazione periodica per insegnante di autoscuola, in data presso il/la con sede in (allegare copia attestato di frequenza) di aver frequentato il corso di formazione periodica per istruttore di autoscuola, in data presso il/la con sede in (allegare copia attestato di frequenza) di essere in possesso della patente di guida categoria rilasciata il da n. con scadenza il di collaborare con l Autoscuola/Consorzio di via con il seguente orario di lavoro: tramite rapporto di lavoro : subordinato autonomo altro (specificare):

6 DICHIARAZIOE ISEGATE/ISTRUTTORE DI MOD. D di collaborare altresì con l Impresa (pubblica/privata, ovvero altra autoscuola) denominata sita in via con il seguente orario di lavoro: tempo pieno part time e con rapporto di lavoro: subordinato autonomo altro (specificare): la quale acconsente (in forma scritta da allegare al presente modulo) allo svolgimento di altra prestazione di lavoro in quanto non sussistono cause di incompatibilità accertate e che la stessa collaborazione avviene nel rispetto della normativa sull orario di lavoro di cui al DLgs. 66/2003. di non superare le 48 ore settimanali di lavoro (compreso lo straordinario) nel cumulo dei contratti di lavoro a tutt oggi in essere con le imprese: 1) 2) Data Firma (Firma per esteso e leggibile) 1 IFORMATIVA AI SESI DEL DECRETO LEGISLATIVO. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei o informatizzati della Provincia di Monza e della Brianza, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza prevista dal D.P.R. 318/1999. Per esigenze organizzative interne, i dati potranno essere consegnati alle sedi dell'ufficio presso i circondari della Provincia, anche senza esplicita richiesta all'impresa. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dal D.Lgs. 285/92 e s.m.i. in materia di autoscuole. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi anche per via telematica per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento è la Provincia di Monza e della Brianza a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dagli articoli 7 e seguenti del D.Lgs. 196/2003. Data Firma 1 La sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento di identità del richiedente. In alternativa l istanza può essere spedita e deve essere accompagnata da fotocopia fronte/retro leggibile di un documento di identità firmato e non scaduto.