DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL UNIONE EUROPEA

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1 ALLA PROVINCIA DI ASTI SEZIONE PROVINCIALE DEL REGISTRO REGIONALE DELLE IMPRESE ESERCENTI L ATTIVITA DI TRASPORTO DI VIAGGIATORI MEDIANTE NOLEGGIO DI AUTOBUS CON CONDUCENTE ON IN CARTA LIBERA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SUL REQUISI- TO DI ONORABILITA PER L ISCRIZIONE AL REGISTRO REGIONALE DELLE IMPRESE ESERCENTI L ATTIVITA DI TRASPORTO DI VIAGGIATORI MEDIANTE NOLEGGIO DI AU- TOBUS CON CONDUCENTE ATTENZIONE: QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA'. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' ED E' CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO. QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA IL SOTTOSCRITTO NATO A PROV. IL CODICE FISCALE RESIDENTE IN PROV. CAP. VIA/C.SO/P.ZZA TEL. / CELL. DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL UNIONE EUROPEA (OPPURE, SE È CITTADINO DI UNO STATO NON APPARTENENTE ALL UNIONE EUROPEA) DI ESSERE REGOLARMENTE SOGGIORNANTE IN ITALIA AI SENSI DELLE DISPOSIZIONI VIGENTI IN MATERIA DI IMMIGRAZIONE ( D. LGS. 256/1998 E SUCCESSIVE MODIFICHE), CON TITOLO DI SOGGIORNO RILASCIATO DAL- LA QUESTURA DI N. IN DATA CON SCADENZA E DICHIARA: QUADRO B) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SUL REQUISITO DI ONORABILITA

2 ATTENZIONE : LA COMPILAZIONE DI QUESTO QUADRO E' FACOLTATIVA SE NON SI INTENDE COMPILARLO (SCELTA CONSIGLIATA A CHI NON E SICURO DELLA SUA SITUAZIONE PENALE) L ACCERTAMENTO SUL REQUISITO DI ONORABILITÀ VERRÀ SVOLTO DALL UFFICIO MEDIANTE RICHIESTA DEL CERTIFICATO DEL CASELLARIO GIUDIZIALE (ART. 688 C.P.P.) PRIMA DI ISCRIVERE L IMPRESA AL REGISTRO. IN QUESTO CASO IL PROCEDIMENTO PER L ISCRIZIONE RISULTERA SOSPESO FINO ALL ACQUISIZIONE DEL CERTIFICATO STESSO. AGLI EFFETTI DEL D.LGS. 22/12/2000 N. 395 LA CONDANNA A PENA DETENTIVA SI CONSIDERA TALE ANCHE SE RISULTA COMMINATA UNA SANZIONE SOSTITUTIVA DELLA PENA DETENTIVA. AGLI EFFETTI DEL D.LGS. 22/12/2000 N. 395 SI CONSIDERA CONDANNA ANCHE L APPLICAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA DELLE PARTI AI SENSI DELL ART. 444 DEL CODICE DI PROCEDURA PENALE. Di aver riportato, con sentenza definitiva, una o più condanne, per reato non colposo, a pena detentiva complessivamente SUPERIORE A DUE ANNI E 6 MESI Di essere stato sottoposto alle MISURE DI SICUREZZA PERSO- NALI o alle MISURE DI PREVENZIONE previste dalla legge 27 dicembre 1956 n e dalla legge 31 maggio 1965 n. 575 Di essere stato sottoposto, con sentenza definitiva ad una delle pene accessorie previste dall art. 19, comma 1, numeri 2 e 4 C.P. (IN- TERDIZIONE DA UNA PROFESSIONE O DA UN ARTE e INTERDIZIONE DAGLI UFFICI DIRETTIVI delle persone giuridiche e delle imprese) Di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza Di aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al Capo I del Titolo II (delitti dei pubblici ufficiali contro la P.A.) o ai capi II (falsità in sigilli o strumenti o segni di autenticazione, certificazione o riconoscimento) e III (falsità in atti) del titolo VII del libro secondo del codice penale o per uno dei delitti di cui all art. 416,416 BIS (ASSOCIAZIONE PER DELINQUERE E ASSOCIAZIONE DI TIPO MAFIOSO), 513 BIS (ILLECITA CONCORRENZA CON VIOLENZA O MI- NACCIA), 589, COMMA 2 (OMICIDIO COLPOSO CON VIO- LAZIONE DELLE NORME SULLA DISCIPLINA DELLA CIRCOLAZIONE STRADALE O DI QUELLE SULLA PRE- VENZIONE DEGLI INFORTUNI SUL LAVORO), 624 (FUR- TO), 628 (RAPINA), 629 (ESTORSIONE), 630 (SEQUESTRO A SCOPO DI ESTORSIONE), 640 (TRUFFA) 641(INSOLVENZA FRAUDOLENTA), 644 (USURA), 648 (RICETTAZIONE), 648- BIS (RICICLAGGIO) E 648-TER (IMPIEGO DI DENARO, BENI O UTILITA DI PROVENIENZA ILLECITA), codice penale Di aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna per uno dei delitti di cui all art.3 della legge 20/02/1958 n.75 (LOTTA CON- TRO LO SFRUTTAMENTO DELLA PROSTITUZIONE), per

3 uno dei delitti di cui alla legge 02/10/1967 n. 895 (DISPOSIZIONI PER IL CONTROLLO DELLE ARMI), per uno dei delitti di cui agli artt. 73, COMMA 1 e 74 del D.P.R. 9/10/1990 N.309 (TESTO UNICO IN MATERIA DI STUPEFACENTI), per il delitto di cui all art. 189, COMMA 6 e 7 del D.Lgs. 30/04/1992 n.285 (COM- PORTAMENTO IN CASO DI INCIDENTE), per uno dei delitti di cui all art.12 del D.lgs. 25/07/1998 n.286 (TESTO UNICO SUL- L IMMIGRAZIONE) Di aver subito in qualità di datore di lavoro, condanna penale definitiva per fatti che costituiscono violazione degli obblighi sussistenti in materia previdenziale ed assistenziale sempre che tali sanzioni siano conseguenti a fatti commessi nell esercizio dell attività di trasporto Di essere stato dichiarato fallito, salvo che sia intervenuta riabilitazione a norma degli artt. 142 e segg. del R.D 16/03/1942 n. 267 Di aver subito, in via definitiva, l applicazione della SANZIONE AMMINISTRATIVA DI CUI ALL ART. 26 DELLA LEGGE N.298 DEL 1974, o di qualunque sanzione amministrativa per l esercizio abusivo di cui all art. 1, commi 2 e 3, ovvero per cinque volte nel corso dell ultimo quinquennio, cumulativamente abbia subito la sanzione amministrativa accessoria della SOSPENSIONE DELLA PATENTE DI GUIDA o sia stato effettuato nei suoi confronti l accertamento di cui all art. 167, comma 10 del d. lgs. n.285 del 1992 (SUPERAMENTO DELLA MASSA COMPLESSIVA INDICATA SULLA CARTA DI CIRCOLAZIONE) sempre che tali sanzioni siano conseguenti a fatti commessi nell esercizio dell attività di trasporto Di aver riportato, con sentenza definitiva una condanna per il delitto di cui all art. 282 del D.P.R. 23/01/1973 n. 43 (VIOLAZIONI DO- GANALI), per il delitto di cui all art. 18, comma 3 della Legge 18/04/1975 N.110 (MODALITA PER IL TRASPORTO DI ARMI ED ESPLOSIVI), per la contravvenzione di cui all ART.186, comma 2, anche in combinato disposto con l art.187, comma 4 del D. LGS N.285 (GUIDA SOTTO L INFLUEN- ZA DI ALCOOL E DI SOSTANZE STUPEFACENTI) sempre che tali sanzioni siano conseguenti a fatti commessi nell esercizio delle attività di trasporto INDICARE GLI ESTREMI DELLE SENTENZE DI RIABILITAZIONE:

4 INDICARE LA DATA DI CESSAZIONE DELLE MISURE DI SICUREZZA O DI PREVENZIONE APPLICATE INDICARE LA DATA DEL PROVVEDIMENTO, CHE COMMINA LA SANZIONE AMMINISTRATIVA, A PARTIRE DAL QUALE VANNO COMPUTATI I 6 MESI NECESSARI PER RIACQUISTARE L ONORABILITA LUOGO E DATA FIRMA (**) (**) La sottoscrizione di istanze e dichiarazioni sostitutive allegate non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa l istanza può anche essere consegnata a mani dall interessato o da terzi delegati ovvero spedita per mezzo del sistema postale già sottoscritta e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d identità non scaduto del sottoscrittore. INDICARE QUI GLI ESTREMI DELL EVENTUALE STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA CHE PRESENTA LA PRATICA:

5 Denominazione Indirizzo Tel. SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI (DIVERSI DAGLI INTERMEDIARI PROFES- SIONALI) IL SOTTOSCRITTO DELEGA IL SIG./LA SIG.RA A PRESENTARE LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SUL REQUISITO DI ONORABILITA IN SUA VECE. INFORMA IL DELEGATO CHE E' TENUTO A PRODURRE ALL'UFFICIO RICEVENTE UNA FOTOCOPIA DEL PROPRIO DOCUMENTO DI IDENTITA' PER I CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 9 DELLA LEGGE N. 264/91 (ESERCIZIO ABUSIVO DEL- L'ATTIVITA' DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO. DATA FIRMA DEL DELEGANTE PARTE RISERVATA ALL UFFICIO (DA NON COMPILARE) IL SOTTOSCRITTO, IN QUALITA' DI DIPENDENTE ADDETTO ATTESTA: CHE LA FIRMA IN CALCE ALLA DOMANDA E' STATA APPOSTA IN SUA PRESENZA IN DATA. CHE IL SOTTOSCRITTORE E' STATO IDENTIFICATO A MEZZO ESIBIZIONE DI, RILASCIATO DA IN DATA. CHE LA DOMANDA E' PERVENUTA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE O A MANI DELL'INTERESSATO O DI TERZI. FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO INFORMATIVA AI SENSI del D.Lgs. 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Asti Servizio Trasporto Pubblico Locale, Corso Palestro n. 24, Asti, secondo le disposizioni previste dal D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Per esigenze organizzative interne, i dati cartacei potranno essere consegnati alle sedi dell'ufficio presso i Circondari della Provincia, anche senza comunicazione esplicita all'impresa. Il conferimento dei dati e' obbligatorio ed e' finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla legge n. 298/74 e di regolamento. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, nel rispetto della normativa anzidetta. Titolare del trattamento dei dati e' LA PROVINCIA DI ASTI a cui l'interessato puo' sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003.