Il/la sottoscritto/a nato/a a (prov) il, residente a (prov), Via n. C.F., telefono CHIEDE

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1 DOMANDA PER L AMMISSIONE ALL ESAME PER IL CONSEGUIMENTO DELL ATTESTATO DI IDONEITA PROFESSIONALE ALL ESERCIZIO DELL ATTIVITA DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO (di cui all art.5, Legge n. 264/1991). Applicare marca da bollo da 16,00 Alla PROVINCIA DI TERNI Settore LL. PP., Infrastrutture e Viabilità Servizio Trasporti e Mobilità U.O. Trasporto privato V.le della Stazione n TERNI Il/la sottoscritto/a nato/a a (prov) il, residente a (prov), Via n. C.F., telefono CHIEDE di essere ammesso a sostenere l esame per il conseguimento dell attestato di idoneità professionale all esercizio dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto. Allo scopo, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali ed amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo D.P.R. in caso di dichiarazioni false, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità a) di avere la cittadinanza italiana di essere cittadino del seguente Stato appartenente all Unione Europea: di essere cittadino di uno Stato extra Unione Europea e di possedere (barrare la voce che interessa): il permesso di soggiorno la carta di soggiorno b) di non essere interdetto giudizialmente; c) di non essere inabilitato; d) di non aver riportato condanne per delitti contro la pubblica amministrazione (artt del codice penale: peculato, concussione, corruzione, abuso d'ufficio, rivelazione ed utilizzazione del segreto d'ufficio, interruzione di pubblico servizio, omissione di doveri d'ufficio, violenza a un pubblico ufficiale, oltraggio a un pubblico ufficiale, millantato credito, abusivo esercizio di una professione, frode in pubbliche forniture), contro l'amministrazione della giustizia (artt codice penale: omessa denuncia di un reato da parte di un pubblico ufficiale, simulazione di un reato, calunnia, falso giuramento, frode processuale, ritrattazione, favoreggiamento, evasione), contro la fede pubblica (artt codice penale: alterazione di monete, falsificazione di valori in bollo, contraffazione di

2 impronte di una pubblica autenticazione, falsità in scrittura privata, falsità di registri e notificazioni), contro l'economia pubblica, l'industria e il commercio (artt codice penale: distruzione di materie prime o prodotti agricoli o industriali, rialzo o ribasso fraudolento di prezzi, serrata e sciopero per fini non contrattuali, boicottaggio), ovvero per i delitti di cui agli artt. 575, 624, 628, 629, 630, 640, 646, 648 e 648-bis del Codice Penale, o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e, nel massimo, a cinque anni; e) di aver subito le seguenti condanne: in relazione alle quali è intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione n. in data ; f) di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali o a misure di prevenzione; g) di non essere stato dichiarato fallito, ovvero che non sia in corso, nei propri confronti, un procedimento per dichiarazione di fallimento; h) di prendere atto, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 che il trattamento dei propri dati contenuti nella presente domanda avviene in funzione degli adempimenti connessi all espletamento delle procedure d esame e per le finalità istituzionali dell Ente; i) in conformità alle norme sulla privacy di autorizzare la Commissione d esame a pubblicare gli esiti degli esami. CHIEDE che l indirizzo presso il quale devono essere inviate le comunicazioni relative all esame è il seguente (compilare solo se diverso dalla residenza): Sig. Via n. Cap Comune di Prov Tel. ; 2) In relazione alle finalità indicate al precedente punto 1, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici. all esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti. 5) Al soggetto dichiarante spettano, in relazione ai dati personali comunicati con la presente modulistica, i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003 e successive modificazioni.

3 Allega alla presente (barrare le voci relative ai documenti allegati): copia fronte retro di un documento di riconoscimento in corso di validità (obbligatorio); (se cittadino extra UE) copia del permesso di soggiorno in corso di validità o della carta di soggiorno; dichiarazione sostitutiva di certificazione inerente il titolo di studio ( Allegato A ); dichiarazione sostitutiva di certificazione inerente l idoneità morale ( Allegato B ); ricevuta del pagamento del diritto di segreteria di 100,00 effettuato tramite versamento sul c/c postale n intestato alla Provincia di Terni indicando la seguente causale: Diritti per esame di idoneità professionale. Luogo e data SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA IL SOTTOSCRITTO DELEGA IL SIG./LA SIG.RA A PRESENTARE LA DOMANDA IN SUA VECE. INFORMA IL DELEGATO CHE E' TENUTO A PRODURRE ALL'UFFICIO RICEVENTE UNA FOTOCOPIA DEL PROPRIO DOCUMENTO DI IDENTITA' PER I CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 9 DELLA LEGGE N. 264/91 (ESERCIZIO ABUSIVO DELL'ATTIVITA' DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO. DATA DEL DELEGANTE PARTE RISERVATA ALL UFFICIO (DA NON COMPILARE) IL SOTTOSCRITTO, IN QUALITA' DI DIPENDENTE ADDETTO ATTESTA: CHE LA IN CALCE ALLA DOMANDA E' STATA APPOSTA IN SUA PRESENZA IN DATA. IL SOTTOSCRITTORE E' STATO IDENTIFICATO A MEZZO ESIBIZIONE DEL SEGUENTE DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO, RILASCIATO DA, IN DATA CHE LA DOMANDA E' PERVENUTA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE O A MANI DELL'INTERESSATO O DI TERZI, GIA' SOTTOSCRITTA E CORREDATA DELLA COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL SOTTOSCRITTORE. TIMBRO E DEL DIPENDENTE ADDETTO

4 Allegato A - ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE inerente il titolo di studio (ai sensi dell art. 46, D.P.R n. 445/2000) Attenzione: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive ai sensi dell art. 46, lett. o) del D.P.R. n. 445 del (testo unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del testo unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l amministrazione procederà ai controlli previsti dalla legge. Il sottoscritto, nato a Prov ( ) il, residente a Prov., Via n., C.F. avvalendosi delle disposizioni di cui all art. 46 del D.P.R. n. 445/200 (normativa sulla documentazione amministrativa) e consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dai benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità di essere in possesso del seguente diploma di scuola superiore: 2) In relazione alle finalità indicate al precedente punto 1, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici. all esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti. 5) Al soggetto dichiarante spettano, in relazione ai dati personali comunicati con la presente modulistica, i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003 e successive modificazioni. Terni, N.B. Allegare copia fronte retro del documento di identità.

5 Allegato B ZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE IDONEITA MORALE Attenzione: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive ai sensi dell art. 46, lett. o) del D.P.R. n. 445 del (testo unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del testo unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l amministrazione procederà ai controlli previsti dalla legge. Il sottoscritto, nato a Prov ( ) il, residente a Prov. ( ), Via n. avvalendosi delle disposizioni di cui all art. 46 del D.P.R. n. 445/200 (normativa sulla documentazione amministrativa) e consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dai benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità che NON sussistono a proprio carico cause di divieto, di sospensione o decadenza di cui all art. 67 del D. Lgs. 06/09/2011 (c.d. legge antimafia). 2) In relazione alle finalità indicate al precedente punto 1, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici. all esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti. 5) Al soggetto dichiarante spettano, in relazione ai dati personali comunicati con la presente modulistica, i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003 e successive modificazioni. Terni,