Lice C/P ISTANZA PER IL RILASCIO DELLA LICENZA PER L AUTOTRASPORTO DI COSE IN CONTO PROPRIO. Applicare una marca da bollo di 16,00

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1 Lice C/P ISTANZA PER IL RILASCIO DELLA LICENZA PER L AUTOTRASPORTO DI COSE IN CONTO PROPRIO Applicare una marca da bollo di 16,00 AMM.NE PROVINCIALE DI TERNI Settore LL.PP., Infrastrutture, Viabilità Servizio Trasporti e Mobilità V.le della Stazione n TERNI Attenzione: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del (testo unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del testo unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del citato D.P.R.. DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE Il/la sottoscritto/a nato/a a prov./stato estero il Cod Fiscale residente in cap via n. tel. (obbligatorio!) In possesso della cittadinanza (barrare la casella corrispondente ) di uno stato appartenente all Unione Europea di uno stato NON appartenente all Unione Europea regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del DPR n. 223/89 e della legge 40/98 con titolo di soggiorno rilasciato da numero scadenza In qualità di: Titolare di ditta individuale Legale rappresentante di società / persona giuridica pubblica (altro specificare) DATI DELL IMPRESA dell impresa denominata esercente l attività di con sede nel comune di prov cap via fax PEC C.F./P.IVA (TUTTI i campi soprastanti sono OBBLIGATORI) ATTENZIONE compilare mod. 1 dichiarazione sostitutiva di certificazione Iscrizione C.C.I.A.A.

2 DICHIARA di voler svolgere quale attività complementare alla/e attività economica/e dell Impresa, il trasporto delle seguenti cose o classi di cose: Codice attività Cose o classi di cose max 22 (indicare codice attribuito nell elenco allegato alla Circolare n. 69 del 12/11/1977) (solo uno) di NON ESSERE già titolare di licenze conto proprio DICHIARA ALTRESI di ESSERE già titolare di licenza con iscrizione n. TR575 / rilasciata ai sensi della Legge n 298/1974 per i seguenti veicoli: targa carrozzeria portata utile Kg targa carrozzeria portata utile Kg targa carrozzeria portata utile Kg E CHIEDE (barrare la scelta) ai sensi dell art. 32 della Legge , n. 298 IL RILASCIO DI PRIMA LICENZA (INIZIO ATTIVITA ) IL RILASCIO DI NUOVA LICENZA (ATTIVITA GIA IN POSSESSO DI ALTRE LICENZE) IL RILASCIO DI LICENZA DEFINITIVA (PROVVISORIA IN SCADENZA) IL RILASCIO DI LICENZA PER SOSTITUZIONE DEL VEICOLO con contestuale revoca della licenza con telaio n. targa del che (barrare la voce che interessa): allega in originale si riserva di restituire al rilascio della nuova licenza. Il vecchio mezzo viene sostituito in quanto: venduto demolito accantonato rubato (allegare copia documentazione attestante quanto dichiarato) IL RILASCIO DI LICENZA a seguito di: CAMBIO CODICE ATTIVITA AGGIUNTA O VARIAZIONE CLASSI DI COSE VARIAZIONE PORTATA UTILE VARIAZIONE DENOMINAZIONE SOCIALE (allegare copia dell atto notarile, portare originale in visione) VARIAZIONE SEDE IL DUPLICATO DELLA LICENZA n. rilasciata il a seguito di: DETERIORAMENTO (allegare copia licenza deteriorata e al ritiro della nuova consegnare l originale) FURTO SMARRIMENTO della: targa licenza (allegare copia denuncia di furto/smarrimento)

3 PER L AUTOTRASPORTO DI COSE IN CONTO PROPRIO da effettuarsi con il seguente veicolo: fabbrica e tipo ; targa ; telaio ; carrozzeria ; portata utile Kg ; massa complessiva Kg. Il mezzo è (barrare la voce che interessa): 1) di proprietà 2) in usufrutto 3) acquistato con patto di riservato dominio 4) in leasing (Se trattasi di mezzo d opera) CHIEDE inoltre per il seguente veicolo l utilizzazione della portata potenziale, ferma restando l osservanza delle disposizioni di cui all art. 10 del C.d.S.: portata potenziale Kg ; complessivo Kg. DICHIARA INOLTRE Che la licenza viene chiesta per esigenze di trasporto di: merci prodotte e vendute dall impresa di merci che devono essere trasformate, elaborate, riparate o dall impresa Che l impresa dispone delle seguenti attrezzature e/o macchinari: Che il PREPOSTO alla guida ed alla scorta del veicolo è: sé medesimo (l istante), in possesso di patente tipo numero del il Sig. in possesso di patente di tipo numero del e che rispetto all impresa è: socio collab. familiare dipendente altro (specificare ) Che l impresa NON EFFETTUA / EFFETTUA (cancellare la voce che NON interessa) trasporto merci in conto terzi (posizione Albo trasporto c/terzi n. TRT575 ) Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n 196 del INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI. 1) I dati personali acquisiti tramite la presente modulistica sono utilizzati per consentire il procedimento relativo. 2) In relazione alle finalità indicate al precedente punto 1, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici. 3) Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporta l impossibilità all ammissione all esame di idoneità di cui alla presente istanza. 4) I dati personali possono essere comunicati agli uffici della Provincia di Terni che sono direttamente o indirettamente interessati al procedimento amministrativo di cui ai punti precedenti. I dati non sono diffusi all esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti. 5) Al soggetto dichiarante spettano, in relazione ai dati personali comunicati con la presente modulistica, i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003 e successive modificazioni. Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile pro-tempore del Servizio Trasporti e Mobilità, domiciliato per la carica in V.le della Stazione, Terni.

4 ELENCO DELLA DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE (barrare gli eventuali ulteriori documenti allegati rispetto a quelli obbligatori): Relativa al veicolo: copia del certificato di approvazione copia integrale della carta di circolazione (se trattasi di trattore stradale) copia della carta di circolazione del semirimorchio Relativa alla attività: x (ai sensi dell art. 46, lett. i) DPR 445/2000): dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante l iscrizione alla C.C.I.A.A. (compilare mod. 1 Iscrizione alla C.C.I.A.A. riportando scrupolosamente i dati presenti nella visura camerale) x (ai sensi dell art. 46,lett. o) del DPR n. 445/2000 e dell art. 8 D.P.R. 16 settembre 1977, n. 783): dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante la situazione economica dell impresa (compilare mod. 2 Relazione di attività ) PER ATTIVITÀ DI MOVIMENTO TERRA:elenco macchine operatrici e copia delle carte di circolazione (o fatture d acquisto) PER ATTIVITÀ DI SMALTIMENTO RIFIUTI: dichiarazione di concessione o proprietà di un impianto di smaltimento o trasformazione (discarica o inceneritore) + dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante l iscrizione all albo rifiuti (compilare mod. 3 Dichiarazione sostitutiva di certificazione ) PER ATTIVITÀ COMMERCIALI: copie delle fatture d acquisto e di vendita dei beni commerciati (o documentazione equipollente) PER ATTIVITÀ DI AGRICOLTURA: dimostrazione della disponibilità di terreno agricolo e della tipologia di colture SE IN POSSESSO DI MACCHINE OPERATRICI: dimostrazione della disponibilità delle stesse (fotocopia carta di circolazione o fatture d acquisto o contratto di noleggio di durata ragionevole) PER ATTIVITÀ DI COMMERCIO ALL INGROSSO DI SABBIA, GHIAIA, MATERIALI INERTI: dichiarazione di concessione o proprietà di un deposito o cava Accertamenti antimafia non sussistenza di misure di prevenzione ostative: x (ai sensi dell art. 46, lett. aa) del DPR n. 445/2000): dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante la non sussistenza a proprio carico di cause di divieto, di sospensione o decadenza di cui all art. 67, D.Lgs. n. 159/2011 (compilare mod. 4 Idoneità morale ) Altro: fotocopia fronte-retro del documento di identità del sottoscrittore dell istanza (e, se extracomunitario, copia del permesso di soggiorno/carta di soggiorno, PORTARE ORIGINALE IN VISIONE) x fotocopia fronte-retro della patente del preposto alla guida x fotocopia dell ultima licenza c/proprio (se già in possesso di altre) x attestazione del pagamento del diritto di segreteria di 30,00 effettuato tramite versamento sul c/c postale n intestato alla Provincia di Terni indicando la seguente causale: Diritti di segreteria per Licenza conto proprio. N.B. Consegnare una ulteriore marca da bollo da 16,00 per la licenza stessa. Terni, lì (data) IL RESPONSABILE DELLA DITTA

5 Mod. 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ISCRIZIONE ALLA C.C.I.A.A. (ai sensi dell art. 46, lett. i) DPR 445/2000) (da compilare riportando scrupolosamente i dati presenti nella visura camerale) Attenzione: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del (testo unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del testo unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del citato D.P.R.. Il/la sottoscritto/a nato/a a prov./stato estero il Cod Fiscale residente in cap via n. tel. In possesso della cittadinanza (barrare la casella corrispondente ) di uno stato appartenente all Unione Europea di uno stato NON appartenente all Unione Europea regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del DPR n. 223/89 e della legge 40/98 con titolo di soggiorno rilasciato da numero scadenza In qualità di: Titolare di ditta individuale Legale rappresentante di società / persona giuridica pubblica (altro specificare) DICHIARA 1) che l impresa (denominazione) (forma giuridica) impresa individuale s.a.s s.n.c. s.r.l. s.p.a. altro avente sede in, Via n. cap è iscritta nella sezione ordinaria altro del Registro delle Imprese presso la C.C.I.A. di dal (data di iscrizione) al n. con denuncia di inizio attività in data

6 2) che l impresa svolge la seguente attività (riportare scrupolosamente quanto risulta nella visura camerale alla voce ATTIVITA ESERCITATA. NON confondere con l oggetto sociale!): - 3) che della società fanno parte i Sigg. (indicare titolari di cariche o qualifiche): 4) che l impresa ha le seguenti sedi secondarie e unità locali (indicare anche l attività esercitata): Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n 196 del INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI. 1) I dati personali acquisiti tramite la presente modulistica sono utilizzati per consentire il procedimento relativo. 2) In relazione alle finalità indicate al precedente punto 1, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici. 3) Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporta l impossibilità all ammissione all esame di idoneità di cui alla presente istanza. 4) I dati personali possono essere comunicati agli uffici della Provincia di Terni che sono direttamente o indirettamente interessati al procedimento amministrativo di cui ai punti precedenti. I dati non sono diffusi all esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti. 5) Al soggetto dichiarante spettano, in relazione ai dati personali comunicati con la presente modulistica, i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003 e successive modificazioni. Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile pro-tempore del Servizio Trasporti e Mobilità, domiciliato per la carica in V.le della Stazione, Terni. Terni, IL RESPONSABILE DELLA DITTA

7 Mod. 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELAZIONE DI ATTIVITA (ai sensi dell art. 46, lett. o) del DPR 45/2000 e dell art. 8 D.P.R. 16 settembre 1977, n. 783) Attenzione: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive ai sensi dell art. 46, lett. o) del D.P.R. n. 445 del (testo unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del testo unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l amministrazione procederà ai controlli previsti dalla legge. Il sottoscritto in qualità di della ditta avente sede in via Prov esercente l attività di a complemento dell istanza rivolta a codesto ufficio intesa ad ottenere il rilascio della licenza per il trasporto di cose in conto proprio, 1) che la ditta dispone di: DICHIARA : filiali stabilimento attrezzature fisse ( capannoni, deposito ecc.) macchinari 2) che all interno della ditta operano i seguenti dipendenti: impiegati n ; operai n ; autisti n ; familiari che collaborano nella conduzione della ditta n (compilare mod. 3 autocertificando il rapporto di parentela) 3) che produce e commercia i seguenti generi di merci: 4) che il movimento mensile dei prodotti e dei materiali è di Kg ; 5) che le zone di prelievo dei materiali sono: 6) che le zone servite per le consegne sono: 7) che la percorrenza mensile è di KM: 8) lavori in corso (indicare località, allegare eventuali contratti di lavoro) 9) di avere presentato denuncia relativamente al reddito d impresa delle persone fisiche o giuridiche per l ultimo periodo d imposta dovuto (occorre fare riferimento all ultima denuncia dei redditi presentata dall impresa), in conformità alle disposizioni del Testo Unico delle Imposte sui Redditi D.P.R. 22 dicembre 1986, n , con dichiarazione presentata in data c/o come da ricevuta di trasmissione n. del o impegno a trasmettere n. del ; (N.B. se non soggetto a tale obbligo occorre produrre dichiarazione attestante le ragioni dell esenzione e gli eventuali altri obblighi cui l impresa è soggetta in alternativa);

8 10) conformemente alle risultanze delle proprie scritture contabili, l'entità' dell'attività economica svolta dall impresa nei periodi di riferimento sotto indicati, è la seguente: Dati dell ultima dichiarazione dei redditi presentata (specificare: anno ) Anno in corso (da indicare nelle istanze presentate dopo il 30/06) dopo la chiusura del bilancio anno precedente (anno ) Volume d affari (voce VE40 del modello IVA): Costi di esercizio complessivi dell impresa: Totale costi di esercizio parziali sostenuti per il trasporto di cose in conto proprio con veicoli già autorizzati: di cui: (in dettaglio) Ammortamenti: Carburanti e lubrificanti: Personale conducente: Riparazioni ordinarie: Assicurazione obbligatoria Responsabilità Civile: Spese autostradali: Ricavi: fatturato e vendita Totale acquisti e importazioni (voce VF 20 del modello IVA): UTILE / PERDITA (in caso di perdita occorre dichiararne le cause) Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n 196 del INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI. 1) I dati personali acquisiti tramite la presente modulistica sono utilizzati per consentire il procedimento relativo. 2) In relazione alle finalità indicate al precedente punto 1, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici. 3) Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporta l impossibilità all ammissione all esame di idoneità di cui alla presente istanza. 4) I dati personali possono essere comunicati agli uffici della Provincia di Terni che sono direttamente o indirettamente interessati al procedimento amministrativo di cui ai punti precedenti. I dati non sono diffusi all esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti. 5) Al soggetto dichiarante spettano, in relazione ai dati personali comunicati con la presente modulistica, i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003 e successive modificazioni. Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile pro-tempore del Servizio Trasporti e Mobilità, domiciliato per la carica in V.le della Stazione, Terni. Terni, IL RESPONSABILE DELLA DITTA

9 Mod. 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ai sensi dell art. 46, D.P.R n. 445/2000) Attenzione: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive ai sensi dell art. 46, lett. o) del D.P.R. n. 445 del (testo unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del testo unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l amministrazione procederà ai controlli previsti dalla legge. Il sottoscritto, nato a Prov ( ) il, residente a Prov. ( ), Via n., in qualità di della ditta/società avvalendosi delle disposizioni di cui all art. 46 del D.P.R. n. 445/200 (normativa sulla documentazione amministrativa) e consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dai benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n 196 del INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI. 1) I dati personali acquisiti tramite la presente modulistica sono utilizzati per consentire il procedimento relativo. 2) In relazione alle finalità indicate al precedente punto 1, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici. 3) Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporta l impossibilità all ammissione all esame di idoneità di cui alla presente istanza. 4) I dati personali possono essere comunicati agli uffici della Provincia di Terni che sono direttamente o indirettamente interessati al procedimento amministrativo di cui ai punti precedenti. I dati non sono diffusi all esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti. 5) Al soggetto dichiarante spettano, in relazione ai dati personali comunicati con la presente modulistica, i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003 e successive modificazioni. Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile pro-tempore del Servizio Trasporti e Mobilità, domiciliato per la carica in V.le della Stazione, Terni. Terni, IL RESPONSABILE DELLA DITTA

10 Mod. 4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE IDONEITA MORALE (da compilare a cura del titolare nel caso di ditte individuali, da tutti i soci nel caso di S.n.c., da tutti i soci accomandatari nel caso di S.a.s., da tutti i componenti del C.d.A. nel caso di S.p.a., S.r.l., Coc. Coop. con o senza legale rappresentanza) Attenzione: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive ai sensi dell art. 46, lett. o) del D.P.R. n. 445 del (testo unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del testo unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l amministrazione procederà ai controlli previsti dalla legge. Il sottoscritto, nato a Prov ( ) il, residente a Prov. ( ), Via n., in qualità di della ditta/società avvalendosi delle disposizioni di cui all art. 46 del D.P.R. n. 445/200 (normativa sulla documentazione amministrativa) e consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dai benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA che NON sussistono a proprio carico cause di divieto, di sospensione o decadenza di cui all art. 67 del D. Lgs. 06/09/2011 (c.d. legge antimafia). Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n 196 del INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI. 1) I dati personali acquisiti tramite la presente modulistica sono utilizzati per consentire il procedimento relativo. 2) In relazione alle finalità indicate al precedente punto 1, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici. 3) Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporta l impossibilità all ammissione all esame di idoneità di cui alla presente istanza. 4) I dati personali possono essere comunicati agli uffici della Provincia di Terni che sono direttamente o indirettamente interessati al procedimento amministrativo di cui ai punti precedenti. I dati non sono diffusi all esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti. 5) Al soggetto dichiarante spettano, in relazione ai dati personali comunicati con la presente modulistica, i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003 e successive modificazioni. Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile pro-tempore del Servizio Trasporti e Mobilità, domiciliato per la carica in V.le della Stazione, Terni. Terni, IL RESPONSABILE DELLA DITTA

11 INDICARE QUI GLI ESTREMI DELL EVENTUALE STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA CHE PRESENTA LA PRATICA : DENOMINAZIONE TIMBRO INDIRIZZO Tel. SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI (DIVERSI DAGLI INTERMEDIARI PROFESSIONALI) IL SOTTOSCRITTO DELEGA IL SIG./LA SIG.RA A (barrare) PRESENTARE SEGUIRE IN ITINERE RITIRARE LA DOMANDA IN SUA VECE. INFORMA IL DELEGATO CHE E' TENUTO A PRODURRE ALL'UFFICIO RICEVENTE UNA FOTOCOPIA DEL PROPRIO DOCUMENTO DI IDENTITA' PER I CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 9 DELLA LEGGE N. 264/91 (ESERCIZIO ABUSIVO DELL'ATTIVITA' DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO). DATA FIRMA DEL DELEGANTE PARTE RISERVATA ALL UFFICIO (DA NON COMPILARE) IL SOTTOSCRITTO, IN QUALITA' DI DIPENDENTE ADDETTO ATTESTA: CHE LA FIRMA IN CALCE ALLA DOMANDA E' STATA APPOSTA IN SUA PRESENZA IN DATA. IL SOTTOSCRITTORE E' STATO IDENTIFICATO A MEZZO ESIBIZIONE DEL SEGUENTE DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO: RILASCIATO DA,IN DATA CHE LA DOMANDA E' PERVENUTA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE O A MANI DELL'INTERESSATO O DI TERZI, GIA' SOTTOSCRITTA E CORREDATA DELLA COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL SOTTOSCRITTORE. TIMBRO E FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO