SERVIZIO AMMINISTRATIVO PIANIFICAZIONE TERRITORIALE E TRASPORTI. Ufficio amministrativo Trasporti CHIEDE 3

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1 Domanda da presentare in bollo (valore corrente) Alla PROVINCIA DI BOLOGNA SERVIZIO AMMINISTRATIVO PIANIFICAZIONE TERRITORIALE E TRASPORTI Ufficio amministrativo Trasporti Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) Nato/a a Prov. il Residente in Prov. Via N C.A.P. IN QUALITÀ DI 1 DELL IMPRESA Con sede in Prov. Via N C.A.P. Telefono (obbligatorio) Cellulare (obbligatorio) Casella di posta elettronica 2 Codice fiscale Sedi secondarie in (nome luogo) CHIEDE 3 Partita I.V.A. dell impresa Ai sensi dell articolo 12 della legge 6 giugno 1974, n 298 e successive modifiche ed integrazioni, come previsto dall art. 1 del D.D. Ministero Infrastrutture e Trasporti 25/11/2011 Prot. 291 (Disposizioni tecniche di applicazione del RE 1071/2009), e ai sensi dell' art. 11 comma 6 e seguenti della Legge n. 35 del 04/04/2012, L ISCRIZIONE ALL ALBO nazionale degli. A tal fine il sottoscritto, ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000, consapevole della sanzioni previste dall art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità, DICHIARA DI VOLER ESERCITARE L ATTIVITÀ CON LA SEGUENTE TIPOLOGIA VEICOLARE (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA): 1 Indicare se titolare o legale rappresentante. 2 Indicare la casella di posta elettronica a cui si intende ricevere la corrispondenza digitale. 3 Modulo da utilizzare dai cittadini italiani, dai cittadini appartenenti a Paesi dell Unione Europea o dai cittadini di Paesi non appartenenti all Unione Europea ma regolarmente residenti in Italia ai sensi del D.P.R. 30 maggio 1989, n 223 e del D. Lgs 25 luglio 1998 n 286 e successive modifiche ed integrazioni. Pagina 1 di 6

2 TIPOLOGIA PARCO VEICOLARE DELL IMPRESA A) esclusivamente con autoveicoli di massa complessiva a pieno carico non superiore a 1,5 tonnellate; B) con autoveicoli di massa complessiva a pieno carico superiore a 1,5 tonnellate e fino a 3,5 tonnellate; C) con autoveicoli di massa complessiva a pieno carico superiore a 3,5 tonnellate ; PER L' IPOTESI DI ISCRIZIONE FINO A 1,5 T DI MASSA COMPLESSIVA A PIENO CARICO (LETT. A) ONORABILITA DICHIARA che l impresa è in possesso del ONORABILITÀ e allega la dichiarazione resa secondo il modello (ONORAB_ALBO); PER L' IPOTESI DI ISCRIZIONE SUPERIORE A 1,5 T e FINO A 3,5 T DI MASSA COMPLESSIVA A PIENO CARICO (LETT. B) ONORABILITA DICHIARA che l impresa è in possesso del ONORABILITÀ e allega la dichiarazione resa secondo il modello (ONORAB_ALBO); CAPACITA FINANZIARIA DICHIARA che l impresa è in possesso del requisito della CAPACITÀ FINANZIARIA, conforme a quanto disposto dai rispettivi artt. 7 del RE 1071/2009 e del DD 291/2011, pari a relativa a n. veicoli, costituenti il parco veicolare di cui l'impresa disporrà, di cui allega l originale; REQUISITO DELL' IDONEITA' PROFESSIONALE DICHIARA che l'impresa è in possesso del CAPACITA PROFESSIONALE e il gestore dei trasporti preposto alla direzione dell attività di autotrasporto dell'impresa è il Sig.:, in qualità di, ai sensi del paragrafo 1 del RE 1071/2009, art. 4, in possesso del IDONEITA' PROFESSIONALE con attestato di capacità professionale per trasporti nazionali / nazionali internazionali, come da dichiarazione resa nel modello (ONORAB_ALBO) oppure: che il Sig., in qualità di, è in possesso dell'attestato di frequenza di specifico corso di formazione preliminare, previsto dall'art. 11 comma 6-bis della L. n. 35 del 04/04/2012, rilasciato dall'ente di Formazione in data Pagina 2 di 6

3 oppure PROVVISORIAMENTE (fino alla data di inizio dei corsi preliminari istituiti ai sensi della Legge n. 35 del 04/04/2012 art. 11 comma 6-bis): che il Sig., in qualità di, è in possesso dell'attestato di frequenza al corso di formazione per l'accesso all'esame di autotrasportatore di merci, iniziato entro la data del 06/04/2012, rilasciato ai sensi dell'art. 8 comma 6 del D.Lgs.395/2000, come da dichiarazione resa nel modello (ONORAB_ALBO) PER L' IPOTESI DI ISCRIZIONE SUPERIORE A 3,5 T DI MASSA COMPLESSIVA A PIENO CARICO (LETT. C) ONORABILITA DICHIARA che l impresa è in possesso del ONORABILITÀ e allega la dichiarazione resa secondo il modello (ONORAB_ALBO); CAPACITA FINANZIARIA DICHIARA che l impresa è in possesso del requisito della CAPACITÀ FINANZIARIA, conforme a quanto disposto dai rispettivi artt. 7 del RE 1071/2009 e del DD 291/2011, pari a relativa a n. veicoli, costituenti il parco veicolare di cui l'impresa disporrà, di cui allega l originale; REQUISITO DELL' IDONEITA' PROFESSIONALE DICHIARA che l'impresa è in possesso del CAPACITA PROFESSIONALE e il gestore dei trasporti preposto alla direzione dell attività di autotrasporto dell'impresa dell'impresa è il Sig.:, in qualità di, ai sensi del paragrafo 1 del RE 1071/2009, art. 4, in possesso del IDONEITA' PROFESSIONALE con attestato di capacità professionale per trasporti nazionali / nazionali internazionali, come da dichiarazione resa nel modello (ONORAB_ALBO) Il sottoscritto si impegna a versare la tassa di concessione governativa con le modalità e nella misura previste dalla normativa vigente. DICHIARA altresì di essere informato ai sensi dell art. 13 del D.L.vo 196/2003 che i dati contenuti nella presente domanda sono raccolti, trattati e conservati secondo quanto indicato nell informativa ricevuta. Luogo e data Firma per esteso e leggibile 4 4 La sottoscrizione dell istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento di identità del richiedente.in alternativa l istanza può essere spedita e deve essere accompagnata da fotocopia fronte retro leggibile di un documento di identità firmato e non scaduto. Pagina 3 di 6

4 DOCUMENTAZIONE ALLEGATA: PER L' IPOTESI DI ISCRIZIONE FINO A 1,5 T DI MASSA COMPLESSIVA A PIENO CARICO (LETT. A) per requisito di ONORABILITA : n. dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445 (ONORAB_ALBO); n. 2 marche da bollo DEL VALORE CORRENTE, una da apporre sulla domanda, l altra sul provvedimento; copia di un documento d identità in corso di validità e del permesso di soggiorno in corso di validità, ove necessario; copia della tessera attestante il numero di codice fiscale; E PER LE SOLE SOCIETÀ: DICHIARAZIONE sostitutiva rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445 RELATIVA ALL'ATTO COSTITUTIVO DELLA SOCIETA' (DICHIARAZ_SOCIETA) PER L' IPOTESI DI ISCRIZIONE SUPERIORE A 1,5 T e FINO A 3,5 T DI MASSA COMPLESSIVA A PIENO CARICO (LETT. B) per requisito di ONORABILITA : n. dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445 (ONORAB_ALBO); per requisito di CAPACITA FINANZIARIA: documentazione attestante il possesso del requisito della capacità finanziaria, conforme a quanto disposto dai rispettivi artt. 7 del RE 1071/2009 e del DD 291/2011, pari a relativa a n. veicoli nella misura di (per un solo veicolo). Tale importo dovrà essere integrato di euro per ogni autoveicolo supplementare: A) ATTESTAZIONE RILASCIATA DA REVISORE CONTABILE ISCRITTO AL REGISTRO DEI REVISORI CONTABILI che certifichi che, sulla base di quanto risulta dall'analisi dei conti annuali, l'impresa dispone di un capitale e di riserve non inferiori all'importo suindicato.(da ALLEGARE IN ORIGINALE). B) ATTESTAZIONE BANCARIA RILASCIATA DA UNA O PIU' BANCHE oppure ATTESTAZIONE RILASCIATA DA COMPAGNIE DI ASSICURAZIONI oppure ATTESTAZIONE RILASCIATA DA INTERMEDIARI FINANZIARI, AUTORIZZATI E ISCRITTI NEI RISPETTIVI ALBI, LE ATTESTAZIONI DI CUI AL PUNTO B) DEVONO ESSERE RILASCIATE SOTTO FORMA DI GARANZIA FIDEIUSSORIA BANCARIA O ASSICURATIVA, INCLUSA L'ASSICURAZIONE DI RESPONSABILITA' PROFESSIONALE (DA ALLEGARE IN ORIGINALE) Pagina 4 di 6

5 per il requisito di IDONEITA PROFESSIONALE : A) attestato di frequenza, in originale, al corso di formazione per l'accesso all'esame di autotrasportatore di merci, rilasciato ai sensi dell'art. 8 comma 6 del D.Lgs.395/2000 oppure B) attestato di frequenza, in originale, di specifico corso di formazione preliminare, previsto dall'art. 11 comma 6-bis della L. n. 35 del 04/04/2012 oppure C) Nel solo caso di gestore dei trasporti legato da rapporto di lavoro subordinato, si allegano: copia del contratto di lavoro subordinato dichiarata conforme all originale, lettera di incarico da cui risulti l attribuzione delle mansioni di direzione dell attività di trasporto, la durata e l orario di lavoro e copia del libro unico del lavoro, dichiarata conforme all originale secondo il modello (DICHIARAZ_CONF); D) Nel solo caso di gestore dei trasporti legato con contratto scritto all'impresa, si allega: copia del suddetto contratto stipulato ai sensi dell'art. 4 paragrafo 2, lett.b) e nel rispetto di quanto disposto dalle lettere c) e d) del Regolamento (CE) 1071/2009 dichiarata conforme all originale secondo il modello (DICHIARAZ_CONF); n. 2 marche da bollo DEL VALORE CORRENTE, una da apporre sulla domanda, l altra sul provvedimento; copia di un documento d identità in corso di validità e del permesso di soggiorno in corso di validità, ove necessario; copia della tessera attestante il numero di codice fiscale; E PER LE SOLE SOCIETÀ: DICHIARAZIONE sostitutiva rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445 RELATIVA ALL'ATTO COSTITUTIVO DELLA SOCIETA' (DICHIARAZ_SOCIETA) PER L' IPOTESI DI ISCRIZIONE SUPERIORE A 3,5 T DI MASSA COMPLESSIVA A PIENO CARICO (LETT. C) per requisito di ONORABILITA : n. dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445 (ONORAB_ALBO); per requisito di CAPACITA FINANZIARIA: documentazione attestante il possesso del requisito della capacità finanziaria, conforme a quanto disposto dai rispettivi artt. 7 del RE 1071/2009 e del DD 291/2011, pari a relativa a n. veicoli nella misura di (per un solo veicolo). Tale importo dovrà essere integrato di euro per ogni autoveicolo supplementare: A) ATTESTAZIONE RILASCIATA DA REVISORE CONTABILE ISCRITTO AL REGISTRO DEI REVISORI CONTABILI che certifichi che, sulla base di quanto risulta dall'analisi dei conti annuali, l'impresa dispone di un capitale e di riserve non inferiori all'importo suindicato.(da ALLEGARE IN ORIGINALE). B) ATTESTAZIONE BANCARIA RILASCIATA DA UNA O PIU' BANCHE oppure ATTESTAZIONE RILASCIATA DA COMPAGNIE DI ASSICURAZIONI oppure ATTESTAZIONE RILASCIATA DA INTERMEDIARI FINANZIARI, AUTORIZZATI E ISCRITTI NEI RISPETTIVI ALBI, Pagina 5 di 6

6 LE ATTESTAZIONI DI CUI AL PUNTO B) DEVONO ESSERE RILASCIATE SOTTO FORMA DI GARANZIA FIDEIUSSORIA BANCARIA O ASSICURATIVA, INCLUSA L'ASSICURAZIONE DI RESPONSABILITA' PROFESSIONALE (DA ALLEGARE IN ORIGINALE) per il requisito di IDONEITA PROFESSIONALE : Nel solo caso di gestore dei trasporti legato da rapporto di lavoro subordinato, si allegano: copia del contratto di lavoro subordinato dichiarata conforme all originale, lettera di incarico da cui risulti l attribuzione delle mansioni di direzione dell attività di trasporto, la durata e l orario di lavoro e copia del libro unico del lavoro, dichiarata conforme all originale secondo il modello (DICHIARAZ_CONF); Nel solo caso di gestore dei trasporti legato con contratto scritto all'impresa, si allega: copia del suddetto contratto stipulato ai sensi dell'art. 4 paragrafo 2, lett.b) e nel rispetto di quanto disposto dalle lettere c) e d) del Regolamento (CE) 1071/2009 dichiarata conforme all originale secondo il modello (DICHIARAZ_CONF) n. 2 marche da bollo DEL VALORE CORRENTE, una da apporre sulla domanda, l altra sul provvedimento; copia di un documento d identità in corso di validità e del permesso di soggiorno in corso di validità, ove necessario; copia della tessera attestante il numero di codice fiscale; E PER LE SOLE SOCIETÀ: DICHIARAZIONE sostitutiva rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445 RELATIVA ALL'ATTO COSTITUTIVO DELLA SOCIETA' (DICHIARAZ_SOCIETA) Luogo e data Firma per esteso e leggibile Pagina 6 di 6

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