DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 quanto segue:

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1 ADEGUAMENTO ai requisiti di idoneità finanziaria, idoneità professionale e onorabilità ai sensi del Regolamento (CE) n. 1071/2009 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 21/10/2009 Mod. 05 Provincia di Monza e della Brianza Settore Avvocatura Provinciale, Affari Legali, Appalti e Contratti Piazza Diaz, Monza Il/La sottoscritto/a a conoscenza che le mendaci dichiarazioni, la falsità negli atti e l uso di atti falsi saranno puniti ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, e che i favorevoli provvedimenti espressi o taciti disposti dalla P.A. decadranno ope legis. DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 quanto segue: a) di essere nato/a a prov. il e residente a prov. C.A.P. via/piazza n. di avere nazionalità codice fiscale b) di essere legale rappresentante, nella veste di (indicare la carica/qualifica ricoperta nell ambito dell impresa) dell impresa con sede principale in prov. C.A.P. via/piazza n. telefono fax pec sede secondaria in prov. C.A.P. iscritta dal nel Registro delle Imprese ovvero all Albo delle Imprese Artigiane presso la Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di Monza e della Brianza al n. REA dal codice fiscale/partita I.V.A. Adeguamento ai requisiti pag. 1 di 5

2 iscritta all Albo Autotrasportatori di cose per conto di terzi al n. MI/ dal c) che la suddetta impresa non ha in corso una procedura di fallimento e che non è stata soggetta a procedura fallimentare; d) che l impresa ha presentato dichiarazione di reddito d impresa per l attività di trasporto di cose per conto di terzi per gli ultimi 3 anni. e) che il parco veicolare è attualmente composto dai seguenti veicoli immatricolati ad uso terzi: (indicare targa, telaio, marca e tipo, portata utile e massa complessiva, titolo di disponibilità) 1 Targa Telaio Marca/Tipo Portata utile Massa Complessiva Titolo di disponibilità Carrozzeria Ultima revisione SOLO PER LE SOCIETA : f) che la società ha per oggetto sociale l attività di autotrasporto di merci per conto terzi e che la composizione societaria del consiglio d amministrazione è la seguente: COGNOME E NOME QUALIFICA E CARICA g) che il Gestore dei trasporti designato a dirigere effettivamente e continuativamente l attività di trasporto ai sensi del Regolamento (CE) n. 1071/2009 è il Sig./la Sig.ra in quanto: 1 Con parco veicolare fino a dieci veicoli è possibile elencare gli stessi sull istanza; con parco veicolare superiore a dieci veicoli è necessaria una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà compilata a parte. In entrambi i casi sarà necessario dimostrare la disponibilità dei veicoli dichiarati con l indicazione del titolo di disponibilità (proprietà, leasing, usufrutto o patto di riservato dominio). Adeguamento ai requisiti pag. 2 di 5

3 o ai sensi dell art. 4, comma 1 del Regolamento (CE) n. 1071/2009 e dell art. 4, comma 1 del D.D. n. 291/2011: o Amministratore Unico; o Membro del Consiglio D Amministrazione; o Socio illimitatamente responsabile; o Titolare dell impresa individuale o familiare; o Collaboratore dell impresa familiare; ovvero (se dipendente) o Lavoratore subordinato al quale le relative attribuzioni sono state espressamente conferite con CCNL applicato tipologia contrattuale: ( ) lavoro a tempo indeterminato; ( ) lavoro a tempo determinato fino al ore settimanali livello di inquadramento comunicazione di assunzione mod. Unificato Lav del al Centro per l impiego della Provincia di oppure: o ai sensi dell art. 4 comma 2 del Regolamento (CE) del Parlamento Europeo e del Consiglio Europeo del 21/10/2009 (Gestore Esterno * per un impresa con un parco veicolare complessivo di n. 50 veicoli e senza legami con nessuna altra impresa di trasporto su strada) Inoltre il/la sottoscritto/a dichiara che il Gestore dei trasporti è in possesso di attestato di capacità professionale per trasporti (specificare se nazionali o nazionali ed internazionali) conseguito per esame in data presso la Commissione Regionale / Provinciale di ottenuto in esenzione dall esame ai sensi dell art. 8 del D.M. 198/91 in data con provvedimento rilasciato dal Ministero dei Trasporti e della Navigazione Ufficio provinciale di ; ottenuto in esenzione dall esame ai sensi dell art. 11 c. 6 della L. n. 35 del 4/04/2012 in data e rilasciato dalla Provincia di h) che l impresa esercita l attività di trasporto merci per conto terzi esclusivamente nell ambito: о Nazionale о Nazionale e Internazionale; i) che l impresa è in possesso del requisito di idoneità finanziaria di cui all art. 7 del Regolamento Europeo n. 1071/2009 per l importo di Euro come comprovato da: o Attestazione di idoneità finanziaria rilasciata da un revisore contabile iscritto al registro dei revisori contabili tenuto presso il Consiglio dei Dottori Commercialisti e degli esperti contabili; o Attestazione da una o più banche, da compagnie di assicurazione o da intermediari finanziari autorizzati ed iscritti nei rispettivi Albi, sotto forma di garanzia fideiussoria, bancaria o assicurativa. Adeguamento ai requisiti pag. 3 di 5

4 Dichiara altresì, di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l Amministrazione procederà ai controlli previsti dall art. 71 del D.P.R. 445/2000 e che, qualora dai controlli effettuati emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, come previsto dall art. 75 del D.P.R. sopra citato. Il sottoscritto in qualità di rappresentante legale dichiara altresì che anche l impresa che lo stesso rappresenta possiede il requisito di onorabilità. Luogo e data Firma* INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI GIUDIZIARI) (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) I dati personali e giudiziari contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Monza e Brianza, secondo le disposizioni previste dal D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalle leggi in materia di autorizzazioni per gestire l attività di studio di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, nel rispetto della normativa anzidetta. Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e Brianza, a cui l'interessato può' sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003, n Luogo e data Firma SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A STUDI DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA O A PRIVATI CHE PRESENTANO LA PRATICA: Il/la sottoscritto/a delega: o lo studio di consulenza automobilistica indirizzo telefono fax ad espletare in sua vece ogni attività necessaria alla definizione della presente pratica di iscrizione ed a provvedere inoltre, al ritiro del provvedimento di iscrizione all Albo degli Autotrasportatori. o il Sig./Sig.ra nato/a a il e residente a a presentare la presente domanda di iscrizione / documentazione in sua vece. Informa il/la delegato/a che è tenuto/a a produrre all ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dall art. 9 della legge n. 264/91 (esercizio abusivo dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto). Luogo e data Firma del delegante Luogo e data Firma del delegato Adeguamento ai requisiti pag. 4 di 5

5 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE E LA PRESENTAZIONE DELLA PRESENTE DOMANDA ALLEGATI: a) dichiarazioni in merito al requisito dell onorabilità, rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa); b) attestazione di avvenuto versamento di 45,00 tramite: - bonifico bancario sul c/c ordinario n. IT46U X18 Banca Popolare di Sondrio Sondrio Piazza Garibaldi 16, intestato a Provincia di Monza e Brianza Servizio Tesoreria Via T. Grossi 9 Monza - causale: Albo Autotrasportatori di cose conto terzi; - c/c postale n intestato a Provincia di MB - Servizi Trasporto - S.Tesoreria - Via T. Grossi 9 - Uff. Finanziari Monza causale: Albo Autotrasportatori; c) copia carta di circolazione dei veicoli in disponibilità dell impresa recante la destinazione d uso terzi; d) fotocopia fronte-retro di un documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità; e) fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità, per i cittadini non appartenenti all Unione Europea con originale in visione. f) attestazione del requisito di idoneità finanziaria ai sensi dell art. 7 del Regolamento (CE) n. 1071/2009 del 21/10/2009 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 21/10/2009,nella misura di con riferimento al primo veicolo e di e per i successivi veicoli. Per quanto riguarda la garanzia fideiussoria o assicurativa è importante che si faccia riferimento all art. sopra citato e riporti la seguente frase ai sensi dell art. 7 c. 2 la banca (o l istituto di assicurazione) si dichiara fideiussore in solido dell impresa.per il seguente importo. ; Per quanto riguarda l attestazione rilasciata da un revisore contabile iscritto al registro dei revisori contabili tenuto presso il Consiglio dei Dottori Commercialisti e degli esperti contabili deve certificare che sulla base di quanto risulta dall analisi dei conti annuali, l impresa dispone di un capitale e di riserve non inferiori all importo previsto, ai sensi dell art. 7, comma 1 del Regolamento (CE) n. 1071/2009; g) attestato di idoneità professionale della persona risulta gestore dei trasporti dell impresa; h) documentazione relativa alla nomina del gestore dei trasporti interno (atto di nomina, dichiarazione di accettazione dell incarico, documentazione comprovante l inserimento del designato nella struttura aziendale dell impresa richiedente e, nell ipotesi di lavoratore subordinato documentazione comprovante l espresso conferimento delle relative attribuzioni); i) documentazione relativa al gestore dei trasporti esterno * (copia contratto). * Nel caso di gestore dei trasporti Esterno all impresa, designato ai sensi dell art. 4 comma 2 del Regolamento (CE), produrre contratto dal quale risulti l attribuzione al gestore di tutti i poteri di organizzazione, gestione e controllo richiesti dalla specifica natura delle funzioni, nonché l autonomia di spesa necessaria allo svolgimento delle funzioni stesse. Nel contratto devono essere precisati i compiti che il gestore dei trasporti deve svolgere effettivamente e continuativamente indichi le sue responsabilità in qualità di gestore dei trasporti. I compiti da precisare sono in particolare quelli riguardanti la gestione della manutenzione dei veicoli, la verifica dei contratti e dei documenti di trasporto, la contabilità di base, la distribuzione dei carichi e dei servizi ai conducenti e ai veicoli e la verifica delle procedure di sicurezza come indicato dall art. 4 comma 2 del Regolamento (CE). Il gestore dei trasporti Esterno all impresa potrà dirigere, ai sensi dell art. 11 c. 6-quater della L. n. 35 del 4/04/2012, le attività di trasporto di una sola impresa con un parco complessivo massimo di n. 50 veicoli e non può avere legami con nessuna altra impresa di trasporto su strada. Adeguamento ai requisiti pag. 5 di 5