Il/la sottoscritt (cognome) (nome) nato/a il a prov. Codice Fiscale. residente in Via n città prov. Cagliari C.A.P. tel./cell.

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1 Allegato A (Merci) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ESAME PER IL CONSEGUIMENTO DELL IDONEITA PROFESSIONALE DI AUTOTRASPORTATORE PER CONTO TERZI DI MERCI (da redigere a macchina o a mano in stampatello) Domanda da presentare in bollo da 14,62 Al Dirigente del Settore Trasporti Servizio Motorizzazione Civile Provincia di Cagliari Via Cadello, 9/B CAGLIARI Il/la sottoscritt (cognome) (nome) nato/a il a prov. Codice Fiscale. residente in Via n città prov. Cagliari C.A.P. tel./cell. fax INDIRIZZO CUI INVIARE EVENTUALI COMUNICAZIONI (solo se diverso dalla residenza): _ Via n. città prov. C.A.P. tel. CHIEDE di essere ammesso a partecipare all esame: (barrare il caso che interessa) per il conseguimento dell idoneità professionale di autotrasportatore su strada di merci; di controllo per autotrasportatori di merci per conto di terzi; IN CAMPO NAZIONALE INTERNAZIONALE COMPLETO

2 A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 dello stesso, nonché delle conseguenze di cui all art. 75, comma 1 del medesimo DPR, nel caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA sotto la propria personale responsabilità: 1. di aver preso visione del Bando di ammissione all esame per il conseguimento dell abilitazione sopra indicata e di accettarne le condizioni; 2. di essere in possesso della cittadinanza ; (Al cittadino extracomunitario è richiesto altresì il possesso di un titolo attestante la regolarità del soggiorno, ai sensi della legislazione vigente in materia) 3. di avere la residenza anagrafica nel Comune di (Prov. di Cagliari); 4. di avere l iscrizione nell anagrafe degli italiani residenti all estero nel comune di ; (Non sono ammessi candidati che abbiano nel territorio della Provincia di Cagliari il solo domicilio) 5. avere la maggiore età; 6. di non essere interdetto giudizialmente 7. di non essere inabilitato; 8. di trovarsi in una delle seguenti condizioni: (barrare la condizione che interessa e specificare dettagliatamente) di essere in possesso del diploma di istruzione superiore di secondo grado conseguito presso l Istituto di Prov. nell anno scolastico ; ovvero di aver assolto all obbligo scolastico presso l Istituto di Prov. nell anno scolastico e aver regolarmente superato, secondo quanto previsto dall art. 8, comma 6, del D. Lgs. n. 395/2000, il corso di preparazione agli esami svolto presso l Ente di formazione autorizzato avente sede a (Prov. ), in data ; A tal proposito si allega in originale l attestato di frequenza al corso.

3 ovvero (solo per la prova di controllo) di aver maturato una esperienza pratica complessiva, continuativa ed attuale di almeno 5 anni, nello svolgimento della direzione dell attività di autotrasporto di merci presso impresa/e iscritta/e nel periodo suddetto alla CCIAA per l attività di autotrasporto, e all Albo autotrasportatori merci c/terzi con disponibilità di veicoli uso terzi nei 5 anni suddetti (D. Lgs. n. 395/2000, art. 7) come di seguito specificata: A dimostrazione dell esperienza citata si allegano i seguenti documenti in copia conforme all originale ai sensi dell art. 19 e 19-bis del D.P.R. 445/2000

4 9. (solo per coloro che richiedono di sostenere l esame esclusivamente in ambito internazionale) di essere in possesso di attestato di idoneità professionale per l accesso alla professione di trasportatore su strada di merci o di viaggiatori in ambito nazionale che si allega in originale; 10. di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati contenuti nella presente domanda sono raccolti, trattati e conservati secondo quanto indicato all art. 9 del Bando. AVVERTENZE Per i portatori di handicap - richiede il seguente ausilio, necessario per l espletamento delle prove d esame - richiede tempi aggiuntivi per l espletamento delle prove d esame, valutati necessari in (h) (m). A tal scopo si allega certificazione medica attestante l handicap rilasciata dalla struttura medica competente dell unità sanitaria locale in data. ALLEGATI ALLA PRESENTE (barrare le voci che interessano): Fotocopia leggibile di un documento di identità, in quanto l istanza contiene dichiarazioni sostitutive (se inviata per posta o consegnata da terzo delegato); N. 1 marca da bollo di 14,62, da apporre alla domanda di partecipazione; Attestazione di versamento di 50,00 per diritti di segreteria come indicato all art. 2 del bando; Per i portatori di handicap: certificazione medica della struttura pubblica competente; Per gli extracomunitari: fotocopia del titolo di soggiorno; (facoltativo) Fotocopia del titolo di studio posseduto; Titolo di studio conseguito all estero: riconoscimento dello stesso dall autorità italiana e/o rappresentanza diplomatica competente; Eventuale attestato, in originale, rilasciato a seguito della frequenza al corso di preparazione all esame; Per accedere all esame integrativo: copia dell attestato d idoneità per il trasporto nazionale; Per accedere all esame di controllo: copia conforme all originale della documentazione da cui si desume l esperienza pregressa, come ad esempio: carte di circolazione, visura CCIAA, visure PRA, contratto di lavoro; Data, lì FIRMA (per esteso e leggibile) N.B.: Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, la presente dichiarazione dev essere resa e sottoscritta alla presenza del funzionario incaricato a riceverla, se consegnata di persona, oppure, può essere inviata all Amministrazione unitamente alla fotocopia di un documento di identità, avvalendosi della possibilità di invio per posta, o tramite terza persona.

5 ART. 75 D.P.R. n. 445/2000: Fermo restando quanto previsto dall art. 76, qualora dal controllo di cui all art. 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. ART: 76 c. 1 D.P.R. n. 445/2000: Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal citato testo unico è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia.