Al Signor SINDACO del Comune di CARIGNANO

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1 da presentare in duplice copia Al Signor SINDACO del Comune di CARIGNANO OGGETTO: Comunicazione di modifica societaria / modifica del preposto in attività di commercio al dettaglio. Il sottoscritto: Cognome Nome Codice iscale: nato a (prov. ) il Sesso: M residente a (prov. ) Via/Piazza n. cittadinanza Tel.: in qualità di legale rappresentante della società denominata: con sede nel Comune di Via/Piazza n. C.. Partita IVA (se diversa da C..) P R E M E S S O che la suddetta Società esercita l attività di commercio al dettaglio nei locali siti in questo Comune: via di cui all autorizzazione/comunicazione n. del C O M U N I C A che la predetta Società in data, con atto notarile/delibera d assemblea, ecc. ha operato le seguenti modifiche: (barrare la voce interessata e compilare), è stato nominato rappresentante legale della Società il/la Sig./a (compilare la dichiarazione di cui all allegato A per ognuno) il nuovo Consiglio d Amministrazione risulta così composto (compilare la dichiarazione di cui all allegato A) variazione sede legale da a sono receduti i seguenti soci

2 sono subentrati i seguenti soci (che hanno compilato la dichiarazione di cui all allegato A) è stato designato quale preposto alla vendita dei prodotti di cui al settore merceologico alimentare il Sig. in sostituzione del Sig. (compilare l allegato B) è variata la ragione sociale come segue: altro (specificare), SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall'art. 489 C.P. - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.lgs. 06/09/2011, n.159; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all art.71 cc.1, 3, 4 e 5 del D.lgs. 26/03/2010 n.59; Allega alla presente: - fotocopia del documento di identità di ogni firmatario, qualora l'istanza sia presentata a mezzo posta o da un terzo; - per i cittadini extracomunitari: copia del permesso di soggiorno in corso di validità - Allegato A (per le persone di cui all art.85 del D.Lgs. n.159/2011); dichiarazione attestante di non trovarsi nelle condizioni ostative di cui all art.71 cc.1, 3, 4 e 5 del D.Lgs. n.59/2010, e l inesistenza di cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs: n.159/2011, da compilarsi a cura di: - altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: socio accomandatario; S.p.a. e S.r.l.: rappresentante legale e membri del C.d.A. con poteri di firma); irma N.B.: Informativa ai sensi del D. Lgs. 196/2003: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

3 ALLEGATO A ZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART.85 DPR 159/2011 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome Nome C.. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ irma Cognome Nome C.. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ irma Cognome Nome C.. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ irma

4 ALLEGATO B ZIONE DEL PREPOSTO Cognome Nome Codice iscale nato a (Prov. ) il Sesso: M residente a (prov. ) Via/Piazza n. cittadinanza Tel.: in qualità di PREPOSTO della società designato in data D I C H I A R A consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art.76 del D.P.R. 445/2000 e dell art.489 C.P. 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.71 commi 1, 3, 4 e 5del D. Lgs. n.59/2010; 3. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. 06/09/2011, n.159; 4. di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali previsti dall art.71 c.6 del D.Lgs. n.59/2010: essere stato iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) per l attività di somministrazione di alimenti e bevande presso la CCIAA di in data con il n. e di non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti soggettivi; essere stato iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) per l attività di vendita di alimentari presso la CCIAA di in data con il n. e di non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti soggettivi; di aver superato l esame di idoneità all esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande in data presso la CCIAA di di aver superato l esame di idoneità all esercizio dell attività di vendita di alimentari in data presso la CCIAA di aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti; nome dell istituto sede data di aver esercitato in proprio l attività nel settore alimentare o di somministrazione di alimenti e bevande dal al ; di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o di somministrazione di alimenti e bevande: nome impresa sede nome impresa sede quale dipendente qualificato/coadiuvante, regolarmente iscritto all INPS, dal al quale dipendente qualificato/coadiuvante, regolarmente iscritto all INPS, dal al di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purchè nel corso degli studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti: (specificare) Scuola/istituto/ateneo Sede anno di conclusione Materie attinenti

5 Allega alla presente: - copia del documento di identità, qualora l istanza sia presentata a mezzo posta o da terzo; - copia permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini extracomunitari). Data, firma N.B.: Informativa ai sensi del D. Lgs. 196/2003: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.