COMUNE DI BIELLA SPORTELLO UNICO ATTIVITA PRODUTTIVE *******************************************************

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1 (in bollo da Euro 16.00) COMUNE DI BIELLA SPORTELLO UNICO ATTIVITA PRODUTTIVE ******************************************************* PUBBLICO ESERCIZIO PER LA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE D.Lgs. 31 marzo 1998 n. 114 e ss.mm.ii., art. 19 L. 241/1990 e ss.mm.ii., D.Lgs. 26 marzo 2010 n. 59 e ss.mm.ii., D.Lgs. 147/2012 DOMANDA per RILASCIO AUTORIZZAZIONE (la presente autorizzazione è soggetta al rispetto dei requisiti richiesti dalla D.G.R. n del ss.mm.ii.) Il sottoscritto Cognome Nome C.F. data di nascita / / / cittadinanza Sesso: M. F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune C.A.P. Via, Piazza, n. Tel (specificare) /PEC In qualità di : Titolare dell'omonima impresa individuale (se già iscritta * ) Partita IVA. * n. di iscrizione al Registro Imprese* CCIAA di con sede legale nel Comune di Prov. Via/Piazza n. CAP Tel. (indicare un recapito) Legale rappresentante della ditta/società: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA (se diversa dal codice fiscale) n. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di con sede legale nel Comune di Prov. Via/Piazza n. CAP Tel. (indicare un recapito) Titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno che si allega in copia (solo per cittadini extracomunitari) rilasciato dalla Questura di con il n. in data / / / valido fino al / / / per il seguente motivo 1

2 N.B.: LE PARTI DEL PRESENTE MODELLO OGGETTO DI DICHIARAZIONE DOVRANNO ESSERE INTEGRALMENTE COMPILATE SENZA OMISSIONI DI ALCUNO DEI DATI RICHIESTI. IN CASO CONTRARIO, LA DOMANDA SI INTENDERA NON VALIDAMENTE PRESENTATA. IL PRESENTE MODELLO VA TRASMESSO COMPLETO DI TUTTE LE PAGINE (comprese quelle non oggetto di dichiarazione). C H I E D E (crociare la Sezione che interessa) Sezione A - Rilascio autorizzazione amministrativa per apertura pubblico esercizio di somministrazione alimenti e bevande; Sezione B - Rilascio autorizzazione amministrativa per trasferimento attività;. SEZIONE A APERTURA ESERCIZIO DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE ( compilare obbligatoriamente i campi indicati con il simbolo ) Indirizzo dell esercizio: Via, Viale, Piazza, C.so n. lett. - Identificativi catastali : Foglio Particella Subalterno Disponibilità dei locali a titolo di: proprietario conduttore con contratto di locazione del / / / con scadenza il / / / indicare i riferimenti della proprietà: ( nome, cognome, codice fiscale, p.iva ) Superficie di somministrazione: mq.... Per superficie di somministrazione si intende area opportunamente attrezzata destinata alla somministrazione di alimenti e bevande compresa quella occupata da banchi, casse, scaffalature, arredi vari e simili, e la porzione di suolo, variamente delimitata coperta o scoperta posta all esterno dell esercizio, appositamente destinata alla somministrazione e connessa all esercizio stesso (dehors). 2

3 Superficie complessiva dell esercizio (compresa quella adibita ad altri usi: magazzini, cucine ed altri servizi) : mq.... Inserito in un Centro Commerciale SI NO (in caso affermativo indicare denominazione del Centro Commerciale) a carattere Permanente Stagionale Documenti da allegare : planimetria dei locali; se Società atto costitutivo registrato SEZIONE B TRASFERIMENTO ESERCIZIO DI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE ( compilare obbligatoriamente i campi indicati con il simbolo ) dell esercizio attualmente ubicato in : Via, Viale, Piazza, C.so n. lett. ******* Superficie di somministrazione: mq.... nei locali siti in : Via, Viale, Piazza, C.so n. lett. ******* Superficie di somministrazione: mq.... ******* Per superficie di somministrazione si intende area opportunamente attrezzata destinata alla somministrazione di alimenti e bevande compresa quella occupata da banchi, casse, scaffalature, arredi vari e simili, e la porzione di suolo, variamente delimitata coperta o scoperta posta all esterno dell esercizio, appositamente destinata alla somministrazione e connessa all esercizio stesso (dehors). Identificativi catastali : Foglio Particella Subalterno 3

4 Disponibilità dei locali a titolo di: proprietario conduttore con contratto di locazione del / / / con scadenza il / / / indicare i riferimenti della proprietà: ( nome, cognome, codice fiscale, p.iva ) Superficie complessiva dell esercizio (compresa quella adibita ad altri usi: magazzini, cucine ed altri servizi) : mq.... Inserito in un Centro Commerciale SI NO (in caso affermativo indicare denominazione del Centro Commerciale) a carattere Permanente Stagionale Documenti da allegare : planimetria dei nuovi locali. INQUINAMENTO ACUSTICO Si segnala che i locali pubblici nei quali siano svolte riproduzioni di brani musicali, anche dal vivo, in orari successivi alle ore 20.00, devono richiedere apposita autorizzazione al Comune di Biella, ai sensi dell art. 45 del Regolamento di Igiene e Sanità Pubblica, approvato con Deliberazione C.C. n. 124 del Codice in materia di protezione dei dati personali Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese ed autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Data Firma leggibile 4

5 IL SOTTOSCRITTO DICHIARA : consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall'art. 489 C.P. - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 06/09/2011 n.159 e successive modificazioni; - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010; - di avere la disponibilità dei locali a titolo di.; - che l esercizio dell attività di somministrazione avviene nel rispetto delle norme in materia edilizia, urbanistica, in materia di sicurezza prevenzione incendi e di inquinamento acustico; - di essere a conoscenza che: prima dell effettivo inizio attività deve essere presentata notifica igienico-sanitaria ai fini della registrazione dell attività (art. 6 reg. CE 852/2004 SCIA Sanitaria) DICHIARA inoltre CHE ( nel caso di Ditta individuale ) l attività viene svolta direttamente dal titolare in possesso del requisito professionale come da autocertificazione di cui all allegato A ( nel caso di Ditta individuale che non è in possesso del requisito professionale oppure è già titolare di altro esercizio ) - viene nominato delegato alla somministrazione: - il/la Sig./Sig.a nata/o a il residente a C.F.: ; - il/la Sig./Sig.a nata/o a il residente a C.F.: ; in possesso del requisito professionale come da autocertificazione di cui all allegato A ( nel caso di Società ) - viene nominato delegato alla somministrazione : - il/la Sig./Sig.a nata/o a il residente a C.F.: ; - il/la Sig./Sig.a nata/o a il residente a C.F.: ; in possesso del requisito professionale come da autocertificazione di cui all allegato A ( se si tratta di più delegati ognuno deve compilare l autocertificazione allegato A) ************************************************************************************************************************ DICHIARO DI AVER PRESO VISIONE DEL CONTENUTO DELLA PRESENTE MODULISTICA E DI ACCETTARLO INCONDIZIONATAMENTE ED INTEGRALMENTE Data, Firma del Titolare o del Legale rappresentante 5

6 ALLEGATO A (Autocertificazione requisito professionale) ai sensi dell art. 71 del D.Lgs. 59/2010 Il sottoscritto qualità di: titolare dell attività Legale rappresentante della Società delegato alla somministrazione che accetta la nomina dalla Società DICHIARA di : aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento e di Bolzano, presso l Istituto sede ;oggetto del corso anno di conclusione ; ***** essere iscritto al Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di con il n. in data per l attività di o aver conseguito l idoneità a partire dal 1991 (anno di entrata in vigore del Decreto Bersani) presso la Camera di Commercio di in data ; **** N.B.: prestare la massima attenzione prima di barrare la presente casella, verificando l esatto significato del termine REC avere, per almeno due anni, anche non continuativi nel quinquennio precedente, esercitato attività d impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande : _ in proprio nel periodo dal al ; o aver prestato la propria opera, presso le sottoindicate imprese, in qualità di addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, e precisamente: _ come dipendente qualificato, 6

7 _ come socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti, _ o, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall iscrizione all INPS (specificare): nome impresa sede impresa dal al ; nome impresa sede impresa dal al ; nome impresa sede impresa dal al ; di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purchè nel corso di studi siano state previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti: Scuola/Istituto/Ateneo sede anno di conclusione Titolo di studio Ai fini dell osservanza delle disposizioni dell art. 5 comma 7 della legge regionale 38/2006 come modificato dalla legge regionale 23 aprile 2007 n. 9, dichiara che non svolge l attività di delegato o le funzioni ed il ruolo di persona in possesso dei requisiti professionali presso altro esercizio pubblico. Data FIRMA del Delegato alla somministrazione *** *** (può essere il Titolare o il Legale rappresentante (se si tratta di Società) oppure persona appositamente nominata) N.B.: nel momento in cui verrà attivato l esercizio dovrà essere obbligatoriamente comunicato l orario osservato dallo stesso. Elenco riepilogativo dei documenti da allegare: planimetria dei locali relativamente alla Sezione A e B; se trattasi di Società, atto costitutivo registrato relativamente alla Sezione A; copia dell attestato rilasciato dall Ente presso il quale è stato frequentato il corso professionale o copia del diploma / laurea oppure dichiarazione della ditta/impresa presso la quale è stata prestata la propria opera professionale, con indicazione della qualifica posseduta e del periodo di riferimento. copia di un documento d identità in corso di validità; copia del permesso o della carta di soggiorno (solo per cittadini extracomunitari). 7

8 ALLEGATO B DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R.252/1998 (Dichiarazione attestante i requisiti morali previsti dall art. 71 del D.lgs. 59/2010 e ss.mm.ii. e l inesistenza di cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all art. 67 e 85 del D.lgs. 159/2011, da compilarsi a cura dei soggetti indicati nella dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. disponibile sul sito del Comune di Biella Ufficio Sportello Unico Modulistica che dovrà essere allegata alla presente SCIA. Cognome Nome C.F. Data di nascita / / / Cittadinanza Sesso: M. F. Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza ecc. n. C.A.P. Consapevole delle conseguenze amministrative e penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e dall'art. 489 C.P DICHIARA - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (antimafia). Data Firma Cognome Nome C.F. Data di nascita / / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza ecc. n. C.A.P. Consapevole delle conseguenze amministrative e penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e dall'art. 489 C.P DICHIARA - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59; - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (antimafia). Data Firma 8