COMUNE DI MONTECRETO 4 UFFICIO TRIBUTI

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1 Marca da bollo 16,00 ALL AMM.NE COM.LE DI MONTECRETO UFF. COMMERCIO ATTIVITA PRODUTTIVE DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE E CONCESSIONE DI POSTEGGIO LIBERO NEL MERCATO STAGIONALE (1 GIUGNO 30 SETTEMBRE) SETTIMANALE DEL MERCOLEDI IN MONTECRETO CAPOLUOGO. Ai sensi del D.Lgs. 114/98 e ss.mm.ii. L.R. 25 luglio 1999 nr. 12 e 24 maggio 2013 nr. 4 DGR 26 luglio 1999 nr e 22 aprile 2013 nr. 485 Il sottoscritto: cognome nome Data di nascita cittadinanza sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via/P.zza nr. C.A.P. In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale: partita iva con sede nel Comune di Provincia Via/P.zza nr. C.A.P. Tel. indirizzo PEC Legale rappresentante della società: C.F. P.I. (se diversa dal C.F.) Denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via/P.zza nr. C.A.P. Tel. indirizzo PEC CHIEDE Il rilascio dell autorizzazione per il commercio al dettaglio su aree pubbliche con contestuale rilascio della concessione di suolo pubblico (art. 28, comma 1, lett. a) del Decreto Legislativo nr. 114 e ss.mm.ii.), per il posteggio nr. nel mercato estivo stagionale del MERCOLEDI, come da disponibilità pubblicata sul B.U.R. della Regione Emilia Romagna nr. 71 del , determinazione del responsabile del servizio commercio, turismo e qualità aree turistiche nr del Pubblicazione dei

2 posteggi liberi da assegnare nei mercati e nelle fiere della Regione Emilia Romagna, che i Comuni intendono assegnare in concessione. Individuazione del settore: ( ) ALIMENTARE ( ) NON ALIMENTARE Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti e dichiara di essere preventivamente informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. nr. 196/2003, che i dati personali forniti saranno trattati dall ufficio ricevente esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale i dati sono resi, e che potranno essere comunicati ad altri soggetti, anche con mezzi informatici, solo per ragioni istituzionali, per operazioni e servizi connessi ai procedimenti e provvedimenti che lo riguardano. Dichiara, altresì, di essere informato che in ogni momento potrà esercitare i diritti previsti all articolo 7 del summenzionato decreto legislativo. Il sottoscritto dichiara che sono stati compilati anche: Quadro autocertificazione (alleg. A) Dichiarazione di amministratori, soci, indicate all art. 2, D.P.R. 252/98 (solo per le società) (alleg. B) Dichiarazione requisiti professionali (solo per il settore alimentare). (alleg. C - C1) Allega alla presente: Copia documento di identità in corso di validità; Copia del permesso di soggiorno/carta di soggiorno, con idonea motivazione, in corso di validità (se il permesso scade entro 30 giorni, allegare copia della ricevuta della richiesta di rinnovo); Copia dell autorizzazione commerciale o, in caso di subingresso in corso, copia della SCIA di subingresso, presentata al Comune competente, con copia dell autorizzazione del cedente e contratto di trasferimento dell attività; Altro Data (firma del titolare o legale rappresentante) 1) Il documento deve essere firmato con firma digitale. Nel caso in cui il firmatario non disponga di firma digitale, scansionare il documento già compilato e firmato e allegare copia di documento di identità valido.

3 QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE Alleg. A) A tal fine il sottoscritto rende le seguenti dichiarazioni, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 nr. 445, consapevole della responsabilità penale in cui incorre in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/00, nonché della decadenza dai benefici conseguiti a seguito del provvedimento adottato n base ad una dichiarazione non veritiera, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/00: A REQUISITI MORALI - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010 e successive modificazioni; - che, ai sensi dell art. 67 del D.Lgs. nr. 159 del 06/09/2011 in materia di antimafia: nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione; - di non essere a conoscenza che nei confronti della società di cui sono legale rappresentante, e degli altri soggetti obbligati alla presente dichiarazione, sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo. - In caso di società, associazione o organismo collettivo, compilare l allegato B, da parte delle altre persone indicate all art. 2 del D.P.R. 252/98. - Di essere in possesso della documentazione comprovante l assolvimento degli obblighi amministrativi, previdenziali fiscali ed assistenziali. B ANZIANITA DI ESERCIZIO DELL IMPRESA di partecipare al bando con autorizzazione di commercio su aree pubbliche nr., rilasciata dal Comune di (che si allega in copia). l anzianità dell impresa nel settore del commercio su aree pubbliche, come risulta dall iscrizione, quale impresa attiva, nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di al nr., risale al Ovvero, in caso di autorizzazioni precedenti : l anzianità dell impresa, nel settore del commercio su aree pubbliche, quale impresa attiva, sommata a quella dell eventuale dante causa (iscritto al nr. della CCIAA di ) risale al. Aut. Nr. Data di rilascio Comune Nome del dante causa C PRESENZE MATURATE Il numero delle presenze maturate nel mercato di al , data di pubblicazione del bando sul B.U.R., riferibili all autorizzazione di cui sopra, sono:

4 D POSTEGGI NEL MERCATO Essere titolare di nr. posteggi nel Comune di MONTECRETO; Di essere sprovvisto di posteggio nel mercato per il quale si chiede l assegnazione. Data (firma del titolare o legale rappresentante) Alleg. B DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (soci) INDICATE nel D.Lgs 06/09/2011 nr. 159 e ss.mm.ii. (solo per le società) Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via/Piazza: nr. cap D I C H I A R A - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010 ss.mm.ii. - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, sospensione o decadenza, di cui all art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (antimafia) - Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi, comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. nr. 445/2000 e ss.mm.ii. Data firma Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via/Piazza: nr. cap D I C H I A R A - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010 ss.mm.ii.

5 - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, sospensione o decadenza, di cui all art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (antimafia) - Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi, comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. nr. 445/2000 e ss.mm.ii. Data firma SOLO PER IL SETTORE ALIMENTARE NOTIFICA SANITARIA Alleg. C Di essere a conoscenza di dover presentare, prima dell inizio dell attività, il modello REGISTRAZIONE IGIENICO-SANITARIA, EX ART. 6 REG. CE 852/2004, come da determina G.R. nr del 27/12/2011, in quanto la mia residenza o la sede legale della società si trova nel Comune di, e di documentare al SUAP i riferimenti di avvenuta presentazione. REQUISITI PROFESSIONALI Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali (di cui art. 71 del D.Lgs. 59/2010 e successive circolari e risoluzioni esplicative): aver esercitato in proprio l attività nel settore alimentare e per la somministrazione di alimenti e bevande per almeno 2 anni anche non continuativi, nell ultimo quinquennio; di avere frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, o per il commercio e la preparazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalla Regione Emilia Romagna o da altra Regione, o dalle Provincie autonome di Trento e Bolzano: nome dell Istituto riconosciuto con sede in Via nr. oggetto del corso data di conseguimento di avere prestato la propria opera per almeno due anni, anche non continuativi nel quinquennio, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione di alimenti, o in qualità di socio lavoratore, o altra posizione equivalente o, se trattasi di coniuge o parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall inscrizione all INPS: nome impresa sede impresa nome impresa sede impresa quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS dal al quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all INPS dal al di essere in possesso di diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione di alimenti:

6 nome dell Istituto/Università sede titolo del diploma anno di conseguimento essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di con il nr., per la vendita di generi alimentari o per la somministrazione al pubblico di alimenti e/o bevande. Il sottoscritto dichiara che i requisiti professionali di cui sopra, sono posseduti dal Sig., delegato alla somministrazione/preposto all attività di vendita dei prodotti alimentari e che ha compilato la dichiarazione di cui all Allegato C-1. Data firma Alleg. C1 DICHIARAZIONE DEL DELEGATO ALL ATTIVITA da compilare solo per il SETTORE ALIMENTARE/SOMMINISTRAZIONE di alimenti e bevande Il/la sottoscritto/a: Codice fiscale sesso: M F Data di nascita cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/P.zza nr. C.A.P. Telefono cell. fax ai sensi dell art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 nr. 445 DICHIARA Di accettare con la presente dichiarazione la nomina che mi è stata conferita dal Sig., al fine di rappresentarlo nell esercizio dell attività in oggetto; Di non essere preposto ad altra società; Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 59/2010, e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione, di cui all art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (antimafia) di avere frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, o in altra posizione equivalente, istituito o riconosciuto dalla Regione Emilia Romagna o da altra Regione, o dalle Provincie autonome di Trento e Bolzano: nome dell Istituto

7 sede data di avere prestato la propria opera per almeno due anni, anche non continuativi nell ultimo quinquennio precedente, presso imprese esercenti l attività nel settore alimentare, o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore, o in altra posizione equivalente o, se trattasi di coniuge o parente o affine, entro il terzo grado dell imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall inscrizione all Istituto Nazionale per la Previdenza Sociale (INSP): periodo: dal al CCIAA di N. REA periodo: dal al CCIAA di N. REA di essere in possesso di diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, almeno triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, attinente l attività nel settore alimentare/somministrazione di alimenti e bevande nome dell Istituto/Università sede data essere stato iscritto al REC (disciplina per il commercio) presso la CCIAA di con il nr., in data vendita di generi alimentari somministrazione di alimenti e bevande. IL SOTTOSCRITTO E CONSAPEVOLE CHE: a) le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti, ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, per effetto dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 nr. 445; b) i dati personali comunicati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nel pieno rispetto dei principi fissati dalla normativa richiamata, al solo scopo di procedere all istruttoria della pratica e ai relativi controlli ad essa correlati; c) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; d) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti, comporta l interruzione o l annullamento dei procedimenti amministrativi; e) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti competenti, ad eccezione dei dati relativi allo stato di salute; f) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l aggiornamento e la cancellazione dei dati. Data (firma per esteso del sottoscrittore)