ISTANZA PER IL RILASCIO DI LICENZA PER L AUTOTRASPORTO DI MERCI IN CONTO PROPRIO PROT. N.. DEL..

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1 Dipartimento VI Governo del Territorio della Mobilità e Sicurezza stradale Servizio 4 Mobilità Privata e Autotrasporto Merci Viale di Villa Pamphili 84/ Roma Fax PEC: dipxivserv2@pec.provincia.roma.it LCP ISTANZA PER IL RILASCIO DI LICENZA PER L AUTOTRASPORTO DI MERCI IN CONTO PROPRIO PROT. N.. DEL.. APPORRE QUI MARCA DA BOLLO DA EURO 14,62 ATTENZIONE:QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA'. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' ED E' CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO. TIPOLOGIA DI LICENZA RICHIESTA: (Barrare la tipologia richiesta) A ISCRIZIONE PROVVISORIA B ISCRIZIONE DEFINITIVA C RISTAMPA (Specificare i motivi) QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE IL SOTTOSCRITTO. NATO A.. PROV.. IL. E RESIDENTE IN PROV.. CAP. INDIRIZZO. N. C.F... ο IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL'UNIONE EUROPEA. (oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all'unione Europea): ο REGOLARMENTE RESIDENTE/SOGGIORNANTE IN ITALIA AI SENSI DEL D.P.R. N. 223 DEL 1989 E DEL D.LGS. 25 LUGLIO 1998, N. 256 (T.U. SULLA DISCIPLINA DELL'IMMIGRAZIONE), CON TITOLO DI SOGGIORNO N. RILASCIATO DA. SCADENZA (gg/mm/aaaa QUADRO B) DATI DELLA DITTA INDIVIDUALE / SOCIETA IN QUALITA' DI: TITOLARE DELL OMONIMA DITTA INDIVIDUALE LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA DENOMINATA... AVENTE SEDE NEL COMUNE DI PR. INDIRIZZO.. N.... C.F SOCIETA.. P.I. SOCIETA TEL.....FAX. PEC..@. ISCRITTA AL REGISTRO DELLE IMPRESE PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO, AGRICOLTURA, INDUSTRIA E ARTIGIANATO DI ROMA, CON IL SEGUENTE NUMERO DI ISCRIZIONE. DEL.. PER L ESERCIZIO DELL ATTIVITA DI. COD. ATTIVITÀ. CON DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA IN DATA.... CHIEDE IL RILASCIO DELLA LICENZA PER IL TRASPORTO DI MERCI IN CONTO PROPRIO PER IL SEGUENTE VEICOLO 1

2 QUADRO C) DATI DEL VEICOLO PER IL QUALE SI RICHIEDE LA LICENZA N. DI TELAIO. MARCA. TIPO. DICHIARA CHE IL VEICOLO E': DI PROPRIETA' IN USUFRUTTO ACQUISTATO CON PATTO DI RISERVATO DOMINIO IN LOCAZIONE CON FACOLTA' DI ACQUISTO (in tal caso specificare ) DATA DI STIPULAZIONE DEL CONTRATTO DATA DI SCADENZA DEL CONTRATTO SOCIETA' DI LEASING STIPULANTE AVENTE PORTATA UTILE NON SUPERIORE A 3000 KG (specificare) SUPERIORE A 3000 KG (specificare) - CHE IL PREPOSTO ALLA GUIDA ED ALLA SCORTA DEL VEICOLO E' RISPETTO ALL IMPRESA: SOCIO DIPENDENTE ALTRO (specificare) CHIEDE INOLTRE DI POTER UTILIZZARE IL VEICOLO AI LIMITI DELLA PORTATA POTENZIALE ECCEDENTE I PESI LEGALI, FERMA RESTANDO L OSSERVANZA DELLE DISPOSIZIONI DI CUI ALL ART.10 DEL CODICE DELLA STRADA. (BARRARE SOLO SE IL VEICOLO È CLASSIFICABILE MEZZO D OPERA IN BASE A QUANTO INDICATO SULLA CARTA DI CIRCOLAZIONE) CLASSI DI COSE: (compilare solo le righe necessarie) - SI DICHIARA CHE LE COSE TRASPORTATE SONO PRODOTTE/VENDUTE PRESE IN LOCAZIONE PRESE IN COMODATO ELABORATE TRASFORMATE RIPARATE MIGLIORATE E SIMILI TENUTE IN DEPOSITO IN RELAZIONE AD UN CONTRATTO DI DEPOSITO O DI UN CONTRATTO DI MANDATO AD ACQUISTARE O A VENDERE 2

3 AL FINE DI OTTENERE QUNTO RICHIESTO, DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 445/2000 QUADRO D) RELAZIONE ECONOMICA DELL IMPRESA DEGLI ULTIMI 12 MESI. N.B. IL PRESENTE QUADRO NON DEVE ESSERE COMPILATO IN CASO DI: MEZZI DI PORTATA INFERIORE A 3000 KG., DI DATA DI INIZIO ATTIVITÀ INFERIORE A 12 MESI, RISTAMPA VOLUME D AFFARI: EURO. QUANTITÀ DELLE COSE ACQUISTATE VENDUTE ELABORATE (INDICARE M2/ M3/ Q.LI)... COSTI ESERCIZIO COMPLESSIVI DELL IMPRESA: EURO.. COSTI PER ATTIVITÀ DI AUTOTRASPORTO CONTO PROPRIO: SOSTENUTI: EURO PER PRESTAZIONI DI LAVORO CONTO TERZI: EURO QUADRO E) LICENZA DI ESSERE GIÀ TITOLARE DI UNA LICENZA PER IL TRASPORTO IN CONTO PROPRIO, ED ISCRITTA ALL ELENCO NAZIONALE N... POSIZIONE MECCANOGRAFICA N. DI NON ESSERE GIÀ TITOLARE DI UNA LICENZA PER IL TRASPORTO IN CONTO PROPRIO. LUOGO E DATA N.B. Al ritiro della licenza portare una marche da Bollo da 14,62 FIRMA (**) TIMBRO e CODICE AGENZIA (**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ALLEGATE NON E' SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL SOTTOSCRITTORE. IN ALTERNATIVA, L'ISTANZA PUO' ANCHE ESSERE CONSEGNATA BREVI MANU DALL'INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIA' SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE. 3

4 INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS 30/06/2003, N. 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI): I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà effettuato, nel pieno rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità informatizzate.tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i quali i dati sono trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli atti dell Amministrazione contenenti i dati stessi. Il trattamento e la custodia dei dati stessi avvengono con modalità tali da garantire la riservatezza e la sicurezza, con logiche strettamente correlate alle finalità di cui sopra. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalita' di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.LGS 30/06/2003, N Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell accoglimento dell istanza. Il titolare del trattamento è l Amministrazione Provinciale di Roma via IV Novembre, 119/A ROMA. Il responsabile del trattamento, anche ai fini del riscontro in caso di esercizio, da parte di questo Ente, dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, è il Direttore pro-tempore del Dipartimento VI. Presso il responsabile del trattamento è disponibile l elenco aggiornato dei responsabili degli altri trattamenti della Provincia di Roma. La S.V. ha il diritto in qualunque momento, contattando il responsabile del trattamento, di ottenere la conferma o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e l origine, verificarne l esattezza o chiederne l integrazione o l aggiornamento, oppure la rettifica. Ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, si ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso e per motivi legittimi, al loro trattamento. ROMA LÌ FIRMA PER PRESA VISIONE DELEGA ALLO STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICO Il sottoscritto dichiara di aver dato incarico allo studio di consulenza automobilistico: con sede in Via comune Tel. fax cod di iniziare e concludere il presente procedimento e di voler ricevere presso questo qualsiasi comunicazione al riguardo. Luogo e data firma DELEGA PER LA CONSEGNA AD OPERA DI ALTRO SOGGETTO TERZO Il sottoscritto... sottoscrittore della presente richiesta delega il sig./ra.. Nato/a a.. il. C.F... a presentare per mio conto la presente istanza. Si allega copia del documento di identità del delegato per i controlli previsti dall art. 9 della legge 264/91 (esercizio abusivo dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto Data. FIRMA DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE 1. COPIA DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ DEL TITOLARE/AMMINISTRATORE 2. COPIA CERTIFICATO DI ISCRIZIONE IN CCIAA (AUTOCERTIFICABILE) 3. COPIA PERMESSO DI SOGGIORNO PER I CITTADINI NON APPARTENENTI ALLA COMUNITÀ EUROPEA 4. COPIA DELLA CARTA DI CIRCOLAZIONE O DEL CERTIFICATO DI APPROVAZIONE DEL VEICOLO 5. ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO DI 30,00 DA VERSARE SUL C/C N INTESTATO A PROVINCIA DI ROMA, VIGIL.ZA A.SCUOLE IM. CONS.ZA P.A., A. AUTOTRASPORTO, CAUSALE. LICENZA CP 6. COPIA DEL DOCUMENTO DI OGNI DICHIARANTE DELL AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA DI CUI ALL ART. 85 DEL D.LGS. N. 159/2011 4

5 Dipartimento VI Governo del Territorio della Mobilità e Sicurezza stradale Servizio 4 Mobilità Privata e Autotrasporto Merci Viale di Villa Pamphili 84/ Roma Fax PEC: dipxivserv2@pec.provincia.roma.it AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA DA COMPILARE AD OPERA DI OGNI SOGGETTO DI CUI ALL ART. 85 DEL D.LGS. N. 159/2011 ATTENZIONE:QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA'. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' ED E' CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO. QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE IL SOTTOSCRITTO. NATO A.. PROV.. IL. E RESIDENTE IN PROV.. CAP. INDIRIZZO. N. C.F... ο IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL'UNIONE EUROPEA. (oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all'unione Europea): ο REGOLARMENTE RESIDENTE/SOGGIORNANTE IN ITALIA AI SENSI DEL D.P.R. N. 223 DEL 1989 E DEL D.LGS. 25 LUGLIO 1998, N. 256 (T.U. SULLA DISCIPLINA DELL'IMMIGRAZIONE), CON TITOLO DI SOGGIORNO N. RILASCIATO DA. SCADENZA (gg/mm/aaaa QUADRO B) DATI DELLA DITTA INDIVIDUALE / SOCIETA IN QUALITA' DI : TITOLARE DELL OMONIMA DITTA INDIVIDUALE LEGALE RAPPRESENTANTE CONSIGLIERE DEL CDA SOCIO DI MAGGIORANZA ALTRO (SPECIFICARE) DELLA SOCIETA DENOMINATA... AVENTE SEDE LEGALE NEL COMUNE DI. PROV... CAP.... INDIRIZZO... N C.F. SOCIETA. P.IVA DICHIARA CHE NEI PROPRI CONFRONTI NON SUSSISTONO LE CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE DI CUI ALL ART. 67 DEL D.LGS. 06 SETTEMBRE 2011, N. 159 CHE NEI CONFRONTI DELL IMPRESA/ASSOCIAZIONE COME SOPRA IDENTIFICATA NON SUSSISTONO LE CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE DI CUI ALL ART. 67 DEL D.LGS. 06 SETTEMBRE 2011, N. 159.(*) LUOGO E DATA FIRMA (**) (**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ALLEGATE NON E' SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL SOTTOSCRITTORE. IN ALTERNATIVA, L'ISTANZA PUO' ANCHE ESSERE CONSEGNATA BREVI MANU DALL'INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIA' SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE. ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO DEL DICHIARANTE 5

6 INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS 30/06/2003, N. 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI): I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà effettuato, nel pieno rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità informatizzate.tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i quali i dati sono trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli atti dell Amministrazione contenenti i dati stessi. Il trattamento e la custodia dei dati stessi avvengono con modalità tali da garantire la riservatezza e la sicurezza, con logiche strettamente correlate alle finalità di cui sopra. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.LGS 30/06/2003, N Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell accoglimento dell istanza. Il titolare del trattamento è l Amministrazione Provinciale di Roma via IV Novembre, 119/A ROMA. Il responsabile del trattamento, anche ai fini del riscontro in caso di esercizio, da parte di questo Ente, dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, è il Direttore pro-tempore del Dipartimento VI. Presso il responsabile del trattamento è disponibile l elenco aggiornato dei responsabili degli altri trattamenti della Provincia di Roma. La S.V. ha il diritto in qualunque momento, contattando il responsabile del trattamento, di ottenere la conferma o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e l origine, verificarne l esattezza o chiederne l integrazione o l aggiornamento, oppure la rettifica. Ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, si ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso e per motivi legittimi, al loro trattamento. ROMA LÌ FIRMA PER PRESA VISIONE.. 6