SCHEDA AUTOSCUOLA. Ditta Individuale. Dati anagrafici del titolare della ditta individuale. Nome Cognome. Nato a Prov. il. Residente Prov.

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1 SCHEDA AUTOSCUOLA Ditta Individuale ATTENZIONE: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo Unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscrittore è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall'art.76 del Testo Unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l'amministrazione Provinciale procederà ai controlli previsti dall'art. 71 del Testo Unico. Dati anagrafici del titolare della ditta individuale Nome Cognome Nato a Prov. il Residente Prov. CAP Via/C.so/Piazza n recapito telefonico a cui desidera essere contattato C.F. Titolo di studio posseduto (Diploma di secondo grado): rilasciato nell'anno scolastico dall'istituto con sede in Certificato di idoneità insegnante di teoria n. rilasciato in data da Certificato di idoneità istruttore di guida n. rilasciato in data da Tessera per il personale di autoscuola n. rilasciata in data Patente di guida n. di categoria rilasciata da in data 1/8

2 Dati dell'impresa Denominazione Sede C.A.P. Via n Telefono FAX Cod. M.C.T.C. Autorizzazione n. del Tipo (A o B): C.F./P.IVA N Iscr. CCIAA ADESIONE A CONSORZIO Centro di Istruzione Automobilistica Denominazione Sede C.A.P. Via n Recapito telefonico Fax Corsi demandati al Centro di Istruzione Automobilistica: O O O Teorici e Pratici Solo Teorici Solo Pratici Categorie di Patenti demandate al Centro di Istruzione Automobilistica: (allegare documento attestante l'adesione al Consorzio) Orario di apertura e di chiusura dell'autoscuola MATTINO POMERIGGIO GIORNI dalle ore alle ore dalle ore alle ore Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato 2/8

3 Giorni e Orari di svolgimento delle lezioni di teoria Tipo corso Frequenza Durata Orario settimanale Lun Mar Mer Gio Ven Sab A B C D E CAP / CQC Tariffe Applicate a decorrere dal sono applicate le seguenti tariffe massime Prodotti Prezzo Note Corso completo patente A Corso completo patente B Corso completo patente C Corso completo patente D Corsi per revisione patente di categoria 3/8

4 CAP/CQC include non include CAP/CQC include non include CAP/CQC include non include Allegare copia del tariffario esposto in autoscuola. PERSONALE DOCENTE Cognome Nome e Data di Nascita Qualifica Inseg. Istrutt. Tipo di rapporto con l impresa (*) Categ. Patente (*) Riportare nella colonna il n corrispondente di seguito riportato: 4/8

5 1. titolare o socio (SNC o SAS) 2. lavoratore subordinato a tempo determinato dal al 3. lavoratore subordinato a tempo indeterminato 4. lavoratore subordinato a tempo parziale 5. contratto di incarico (specificare durata e impegno temporale) 6. contratto di collaborazione (specificare durata e impegno temporale) 7. altro Allegare, per ciascun insegnante di teoria e/o istruttore di guida, fotocopia della patente di guida, copia del Contratto di Lavoro o del Libro Matricola. Restituire, nel caso in cui un insegnante di teoria e/o istruttore di guida sia stato escluso dall'organico, e tale esclusione non sia stata comunicata allo scrivente Ufficio, la tessera per il personale di autoscuola rilasciata da questa Amministrazione Provinciale. ORARIO SETTIMANALE DEL PERSONALE DOCENTE Cognome e Nome LUNEDÌ MARTEDÌ MERCOLEDÌ GIOVEDÌ VENERDÌ SABATO 5/8

6 VEICOLI TIPO MARCA TARGA Allegare : Fotocopia della Carta di circolazione dei mezzi; Dichiarazione dell impresa assicuratrice completa del numero di polizza, della targa, dei relativi massimali ed uso Autoscuola per esercitazioni ed esami. PERSONALE DIPENDENTE (non docente) 1) Cognome Nome Nato/a Prov. il Residente in Prov. CAP Via/C.so/Piazza n Rapporto di lavoro 2) Cognome Nome Nato/a Prov. il Residente in Prov. CAP 6/8

7 Via/C.so/Piazza n Rapporto di lavoro 3. Cognome Nome Nato/a Prov. il Residente in Prov. CAP Via/C.so/Piazza n Rapporto di lavoro 4. Cognome Nome Nato/a Prov. il Residente in Prov. CAP Via/C.so/Piazza n Rapporto di lavoro Capacità Finanziaria (da documentare con certificati o attestati aggiornati, rilasciati da non più di 6 mesi) Di essere in possesso di adeguata capacità finanziaria, ai sensi dell art. 2 del D.M. 317/95, documentata mediante: o certificati attestanti la proprietà di beni immobili di valore catastale complessivo non inferiore a ,69 e liberi da gravami ipotecari, come da documentazione allegata (visure catastali); o attestazione di affidamento non inferiore a ,84 in varie forme tecniche rilasciata da azienda o istituto di credito società finanziaria con capitale sociale non inferiore a ,50 che si allega in originale. 7/8

8 Locali I locali, presso i quali viene svolta l'attività, sono in disponibilità incondizionata dell impresa ottenuti mediante atto di proprietà registrato a il repertorio n del contratto di affitto registrato a il repertorio n del. che si allega in copia conforme all originale in proprio possesso. lì, FIRMA 8/8