ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA TARANTO Ufficio Agricoltura Cittadella delle imprese - V.le Virgilio, Taranto

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1 ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA TARANTO Ufficio Agricoltura Cittadella delle imprese - V.le Virgilio, Taranto SPAZIO RISERVATO AL PROTOCOLLO MATRICOLA (spazio riservato all ufficio) BOLLO Oggetto: Albo Imbottigliatori domanda di iscrizione all albo degli imbottigliatori dei vini D.O.C.G./D.O.C./I.G.T. D.M (G.U. n. 126 del 31/05/2004). L Azienda Codice Fiscale Partita I.V.A. con sede legale in prov. ( ) C.A.P. via n. telefono iscritta al R.E.A. n. della Camera di commercio di _ tramite il sottoscritto legale rappresentante nato a prov. ( ) il residente in prov. ( ) C.A.P. via _ Codice Fiscale Telefono CHIEDE ai sensi del D.M. 21 maggio 2004 (G.U. n. 126 del 31/05/2004) l iscrizione all Albo degli imbottigliatori dei vini per lo stabilimento ubicato in: prov. ( ) C.A.P. via n. Numero R.E.A. Numero posizione I.C.R.F. Per le sezioni relative alle D.O.C.G./D.O.C./I.G.T. riportate in allegato, che costituisce parte integrante della presente domanda, chiede n. copie del certificato d iscrizione.

2 Sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA che a proprio carico non sussistono motivi di impedimento all esercizio dell attività commerciale di cui al comma 2 dell art. 5 del D.Lgs. n. 114/1998; che lo stabilimento dell impresa richiedente è conforme alle disposizioni di cui al D.L. n. 155/1997 e relative norme integrative ed applicative, recante attuazione delle direttive 93/43/CEE e 96/3/CE concernenti l igiene dei prodotti alimentari; di imbottigliare per proprio conto; di avvalersi per l imbottigliamento di attrezzature mobili; di procedere all imbottigliamento per proprio conto presso impresa imbottigliatrice terza. (indicare nome impresa) _ Dichiara, altresì, di essere consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nel caso di dichiarazioni non veritiere e/o di formazione o uso di atti falsi. INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, la Camera di commercio di Taranto informa che: 1. il trattamento dei dati conferiti è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; 2. tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza; 3. il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti ed il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti può comportare l'impossibilità di concludere il relativo procedimento amministrativo; 4. in relazione al procedimento ed alle attività correlate, la Camera di commercio di Taranto può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni richieste a responsabili ed incaricati di altri soggetti pubblici che debbano partecipare al procedimento amministrativo; 5. il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati. In fede, (firma leggibile)

3 Allega alla domanda: attestazione versamento di 31,00 sul c/c postale n intestato alla Camera di commercio di Taranto, indicando la causale Iscrizione Albo Imbottigliatori o versamento diretto presso l ufficio agricoltura della Camera di commercio; attestazione del versamento della Tassa di Concessione Governativa di 168,00 sul c/c postale n (reperibile presso gli uffici postali) intestato a Agenzia delle Entrate Centro operativo di Pescara, indicando la causale: Tasse e concessioni governative per iscrizione Albo Imbottigliatori ; copia fotostatica di un documento d identità in corso di validità del sottoscrittore (D.P.R. 445/2000); n. allegati. N.B. In caso di più rappresentanti legali con potere di firma è necessario produrre, sotto forma di atto notorio, il possesso dei requisiti di cui all art. 3 del D.M. 21 maggio 2004.

4 ALLEGATO N. alla domanda d iscrizione presentata il alla CCIAA di Taranto Il sottoscritto legale rappresentante dell impresa in relazione alla domanda di iscrizione all Albo degli imbottigliatori dei vini a D.O., avvalendosi delle disposizioni di cui all art. 47 del D.P.R n. 445 e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nel caso di dichiarazioni non veritiere e/o di formazione o uso di atti falsi, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA che presso lo stabilimento sito in: prov. ( ) C.A.P. via n. Numero R.E.A. Numero posizione I.C.R.F. si effettua l imbottigliamento dei seguenti vini D.O.C.G., D.O.C. e I.G.T.: Codice D.O. (codice A.G.E.A.) Tipologia (D.O.C.G./D.O.C./I.G.T.) Denominazione vino In fede (timbro e firma leggibile) Documento di identificazione n. rilasciato da il Nota bene: se la dichiarazione è presentata da un incaricato (e non personalmente) o è spedita per posta occorre allegare copia del documento di identificazione del sottoscrittore.

5 FOGLIO AGGIUNTIVO N. INDICANTE I VINI A D.O. IMBOTTIGLIATI Codice D.O. (codice A.G.E.A.) Tipologia (D.O.C.G./D.O.C./I.G.T.) Nome della denominazione (timbro e firma leggibile)