PROTOCOLLO AUT. NNEE N AL RESPONSABILE DEL SERVIZIO URBANISTICA ED EDILIZIA DEL COMUNE DI SAN CASCIANO IN VAL DI PESA PRESENTA/NO:

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1 PROTOCOLLO AUT. NNEE N bollo AL RESPONSABILE DEL SERVIZIO URBANISTICA ED EDILIZIA DEL COMUNE DI SAN CASCIANO IN VAL DI PESA IL/I SOTTOSCRITTO/I, AI SENSI DELLA VIGENTE NORMATIVA IN MATERIA, PRESENTA/NO: DOMANDA PER IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA Dati identificativi dell immobile: Località/Frazione: Via/nc Dati catastali: Catasto Terreni Catasto Fabbricati Foglio. Particella/e. Sub.. - Foglio. Particella/e. Sub.. Destinazione d uso... Tessuto e/o zona del RUC.. RICHIEDENTE 1 Il/La sottoscritto/a (anche a nome degli altri eventuali aventi titolo) Cognome Nome..... nato/a a prov.. il. cittadinanza italiana ovvero C.F (obbligatorio L. 311/2004) residente nel comune di prov.. c.a.p..

2 tel..... fax... cell.... in qualità di proprietario; comproprietario; ovvero OPPURE in qualità di: legale rappresentante dell Impresa/Società titolare della Ditta individuale della. (indicare la denominazione o ragione sociale). C.F. P.Iva..... (obbligatorio) che risulta essere proprietaria; comproprietaria; ovvero... dell immobile e/o dell unità immobiliare oggetto della pratica edilizia di cui sopra e che ha sede: legale amministrativa nel comune di prov.. c.a.p.. tel..... fax... cell.... pec @.... (l elenco degli altri richiedenti,, i quali sottoscrivono le stesse dichiarazioni del Richiedente 1, prosegue sull allegato n. B: si no ) CHIEDE/ONO: ai sensi dell'art. 146 del D.Lgs. 42/2004 IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA PER LA REALIZZAZIONE DEL SEGUENTE INTERVENTO EDILIZIO: DESCRIZIONE DELLE OPERE ALLEGATI: in triplice copia (in duplice copia se la domanda è allegata all'istanza di permesso di costruire) DICHIARAZIONE DEL PROGETTISTA di cui all allegato A;

3 ALLEGATO B con i dati degli altri aventi titolo; RELAZIONE PAESAGGISTICA nella quale si relazioni in maniera puntuale in merito agli obiettivi, alle direttive e alle prescrizioni del PIT; ELABORATI TECNICI: DATA, FIRMA INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS. 196/2003 L'Amministrazione Comunale di San Casciano V.P. informa, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, che: a) il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali ed in particolare allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti o a collaboratori esterni; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati; f) titolare della banca dati è il Comune di San Casciano V.P. nella persona del Sindaco pro tempore; g) responsabile del trattamento dei dati è l Arch. Barbara Ronchi in qualità di Responsabile del Servizio Edilizia e Urbanistica.

4 ALLEGATO A DICHIARAZIONE DEL PROGETTISTA Il/La sottoscritto/a [ ] Progettista [ ] Società di tecnici incaricati, rappresentata da: Cognome... nome... nato/a... prov.... il.. C.F.... iscritto all ordine/collegio della provincia di... con il n eventuale ed ulteriore abilitazione specifica residente a.. cap..... prov. (.) via/piazza... N. con studio nel comune di.. cap..... prov. (.) via/piazza... N. tel.... FAX..... cell pec.. in qualità di tecnico progettista dei lavori oggetto della presente domanda di autorizzazione paesaggistica DICHIARA a. che la documentazione allegata alla presente indica lo stato attuale del bene interessato, gli elementi di valore paesaggistico presenti, gli impatti sul paesaggio delle trasformazioni proposte e gli elementi di mitigazione e di compensazione necessari; b. che l intervento è compatibile alle disposizioni del PIT sulla base dell analisi puntuale relativa ai vincoli presenti e come riportato nelle tabelle sottostanti; c. che il vincolo paesaggistico è ai sensi dell art. 136 del D.Lgs 42/2004 smi (sezione 4 del PIT): [ ] NO [ ] SI e in particolare è il seguente (barrare l ipotesi che ricorre/ le ipotesi che ricorrono i dati sono individuabili utilizzando la tav. della sezione 3 cartografia identificativa del vincolo 1: con la legenda interattiva del PIT all interno della parte relativa ai Beni Paesaggistici): [ ] D.M G.U. 60 del 1966 art. 136, lett. c) e d) del D.Lgs 42/2004 smi e che per lo stesso sono stati verificati puntualmente: 1. IDROGEOMORFOLOGICA 2. ECO/SISTEMICA/AMBIENTALE 3. ANTROPICA

5 4. ELEMENTI DELLA PERCEZIONE Indicare le lettere di riferimento degli obiettivi per la tutela e la valorizzazione disciplina d uso. [ ] D.M G.U. 101 del 1970a art. 136, lett. d) del D.Lgs 42/2004 smi e che per lo stesso sono stati verificati puntualmente: 1. IDROGEOMORFOLOGICA 2. ECO/SISTEMICA/AMBIENTALE 3. ANTROPICA 4. ELEMENTI DELLA PERCEZIONE Indicare le lettere di riferimento degli obiettivi per la tutela e la valorizzazione disciplina d uso. [ ] D.M G.U. 200 del 2001 art. 136, lett. c) e d) del D.Lgs 42/2004 smi e che per lo stesso sono stati verificati puntualmente: 1. IDROGEOMORFOLOGICA 2. ECO/SISTEMICA/AMBIENTALE 3. ANTROPICA 4. ELEMENTI DELLA PERCEZIONE Indicare le lettere di riferimento degli obiettivi per la tutela e la valorizzazione disciplina d uso. d. che il vincolo paesaggistico è ai sensi dell art. 142 del D.Lgs 42/2004 smi (elaborato 8B del PIT): [ ] NO [ ] SI e in particolare è il seguente (barrare l ipotesi che ricorre/ le ipotesi che ricorrono i dati sono individuabili utilizzando la tav. della sezione 3 cartografia identificativa del vincolo 1: con la legenda interattiva del PIT all interno della parte relativa ai Beni Paesaggistici): [ ] territori contermini ai laghi art. 142, comma 1, lett. b) del D.Lgs 42/2004 smi;

6 Indicare le lettere di riferimento contenuti nell elaborato 8B disciplina dei beni paesaggistici. [ ] fiumi, torrenti e corsi d acqua art. 142, comma 1, lett. c) del D.Lgs 42/2004 smi; Indicare le lettere di riferimento contenuti nell elaborato 8B disciplina dei beni paesaggistici. [ ] foreste boschi art. 142, comma 1, lett. g) del D.Lgs 42/2004 smi; Indicare le lettere di riferimento contenuti nell elaborato 8B disciplina dei beni paesaggistici. [ ] art. 142, comma 1, lett.. del D.Lgs 42/2004 smi; Indicare le lettere di riferimento contenuti nell elaborato 8B disciplina dei beni paesaggistici. In fede, lì... timbro e firma del progettista... (allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità) La presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R.445/00. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS. 196/2003 L'Amministrazione Comunale di San Casciano V.P. informa, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, che: h) il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali ed in particolare allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; i) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti; j) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi; k) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti o a collaboratori esterni; l) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati;

7 m) titolare della banca dati è il Comune di San Casciano V.P. nella persona del Sindaco pro tempore; n) responsabile del trattamento dei dati è l Arch. Barbara Ronchi in qualità di Responsabile del Servizio Edilizia e Urbanistica.

8 ALLEGATO B INDICAZIONE DI ALTRI EVENTUALI AVENTI TITOLO I sottoscritti: Cognome Nome..... nato/a a prov.. il. cittadinanza italiana ovvero C.F (obbligatorio L. 311/2004) residente nel comune di prov.. c.a.p.. tel..... fax... cell.... in qualità di proprietario; comproprietario; ovvero OPPURE in qualità di: legale rappresentante dell Impresa/Società titolare della Ditta individuale della. (indicare la denominazione o ragione sociale). C.F. P.Iva..... (obbligatorio) che risulta essere proprietaria; comproprietaria; ovvero... dell immobile e/o dell unità immobiliare oggetto della presente richiesta di autorizzazione paesaggistica e che ha sede: legale amministrativa nel comune di tel..... prov.. c.a.p.. fax... cell.... pec @.... Cognome Nome..... nato/a a prov.. il. cittadinanza italiana ovvero C.F (obbligatorio L. 311/2004) residente nel comune di prov.. c.a.p.. tel..... fax... cell.... in qualità di proprietario; comproprietario; ovvero dell immobile e/o dell unità immobiliare oggetto della presente richiesta di autorizzazione paesaggistica

9 Cognome Nome..... nato/a a prov.. il. cittadinanza italiana ovvero C.F (obbligatorio L. 311/2004) residente nel comune di prov.. c.a.p.. tel..... fax... cell.... in qualità di proprietario; comproprietario; ovvero dell immobile e/o dell unità immobiliare oggetto della presente richiesta di autorizzazione paesaggistica In qualità di ulteriori aventi titolo alla presentazione della presente istanza ai sensi del DPR n. 445/2000 e consapevole/i che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera DICHIARANO 1. di avere titolo alla sottoscrizione della presente istanza; 2. di delegare il sig... (cognome). (nome) individuato come Titolare 1 a ricevere tutte le comunicazioni relative al presente procedimento. 3. di aver preso visione dell informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003 di seguito riportata. (Firme degli ulteriori aventi titolo) (allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità di ciascuno) (allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità di ciascuno) (allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità di ciascuno) (Firma del Titolare 1 per accettazione della delega)

10 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS. 196/2003 L'Amministrazione Comunale di San Casciano V.P. informa, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, che: a) il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali ed in particolare allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti o a collaboratori esterni; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati; f) titolare della banca dati è il Comune di San Casciano V.P. nella persona del Sindaco pro tempore; g) responsabile del trattamento dei dati è l Arch. Barbara Ronchi in qualità di Responsabile del Servizio Edilizi