AL COMUNE DI CHIUSDINO

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1 Marca da bollo (valore corrente) AL COMUNE DI CHIUSDINO PROVINCIA DI SIENA S.U.E. Ufficio Tecnico Comunale S.U.A.P. Unione Comuni della Val di Merse Spazio per il protocollo PRATICA EDILIZIA INTESTATA A: 1. DOMANDA PER IL RILASCIO DI ATTI ABILITATIVI (ai sensi dell art. 134 della L.R.10 Novembre 2014, n 65) [ ] PERMESSO DI COSTRUIRE [ ] Variante al PERMESSO DI COSTRUIRE n.... del.../.../... [ ] Accertamento di conformità - Sanatoria (art. 209) [ ] Opere eseguite in parziale difformità dal PERMESSO DI COSTRUIRE n.... del.../.../...(art. 206) 2. Oggetto dell intervento: 3. Trasformazioni urbanistiche ed edilizie soggette a permesso di costruire (L.R. n 65/ 14 art. 134) [ ] interventi di nuova edificazione [co.1, lett. a)] [ ] installazione di manufatti,..., che non siano diretti a soddisfare esigenze meramente temporanee [co.1, lett. b] [ ] realizzazione di opere di urbanizzazione primaria e secondaria [co.1, lett. c)] [ ] realizzazione di infrastrutture ed impianti,..., che comportino trasformazioni permanenti del suolo inedificato

2 [co.1, lett. d)] [ ] realizzazione di depositi di merci o materiali,..., che comportino trasformazioni permanenti del suolo inedificato [co.1, lett. e)] [ ] interventi di ristrutturazione urbanistica,.. [co.1, lett. f)] [ ] le addizioni volumetriche agli edifici esistenti realizzate mediante ampliamento volumetrico all esterno della sagoma esistente [co.1, lett. g)] [ ] interventi di ristrutturazione edilizia ricostruttiva consistenti in: [ ] interventi di demolizione con fedele ricostruzione[co.1, lett. h-1)] [ ] interventi di demolizione e contestuale ricostruzione,.., di edifici esistenti, purchè non comportanti incremento di volume,.,[co.1, lett. h-2)]; [ ] interventi di demolizione e ricostruzione di cui al c. 2, su immobili sottoposti ai vincoli del C.B.C.,.., [co.1, lett. h-3)] [ ] interventi di ripristino di edifici, o parti di essi,, crollati o demoliti,., [co.1, lett. h-4)] [ ] interventi di ripristino di edifici, o parti di essi, crollati o demoliti, attraverso interventi di ricostruzione comportanti modifiche della sagoma originaria [co.1, lett. i)] [ ] interventi di sostituzione edilizia, intesi come demolizione e ricostruzione di edifici esistenti, eseguiti con contestuale aumento di volume,.[co.1, lett. l)] [ ] realizzazione di piscine nonché impianti sportivi incidenti sulle risorse essenziali del territorio [co.1, lett. m)] 4. Il/La sottoscritto/a (in caso di ulteriori aventi titolo allegare alla presente i dati come qui di seguito indicati) cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F residente nel comune di prov c.a.p via/piazza/(alltro) n.c. tel. fax cell. [ ] (barrare se con firma digitale) in qualità di: [ ] proprietario/comproprietario [ ] legale rappresentante [ ] (altro) della Società con denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale /[ ] amministrativa nel comune di prov. via/piazza/(alltro) n.c. c.a.p. tel. fax cell. C.F. P.IVA [ ] (barrare se con firma digitale) Dichiara consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti: a) che gli elaborati dello stato di fatto rappresentano lo stato reale di consistenza del bene; b) che lo stato di fatto rappresentato corrisponde alla legittimità dell immobile che risulta dalle seguenti pratiche edilizie (citare anche gli estremi delle pratiche che non hanno avuto esito positivo): Licenza/Concessione edilizia Licenza/Concessione edilizia Autorizzazione edilizia Autorizzazione edilizia Denuncia di inizio attività Denuncia di inizio attività n. del / /

3 Denuncia di inizio attività Comunicazione (art.26, L.47/85) Comunicazione (art.26, L.47/85) Sanatoria (art.13, L.47/85) Sanatoria (art.31, L.47/85) Autorizzazione ed. in sanatoria (art. 140, L.R.1/ 05) Agibilità/Abitabilità Altro Immobile pre-esistente al 1942 in quanto realizzato nell anno come risulta da [ ] che l immobile non è stato oggetto di interventi edilizi e che per l immobile in oggetto: [ ] non è stata presentata alcuna istanza di condono edilizio; [ ] sono state presentate le seguenti istanze di condono edilizio con l esito di seguito specificato: L.47/85 L.724/94 conc. n. del /./ conc. n. del / / diniego di sanatoria diniego di sanatoria ord. n. del /./ ord. n. del / / in corso di definizione in corso di definizione istanza n. del /./ istanza n. del / / c) che per le opere e gli interventi della presente domanda intende avvalersi dei soggetti qui di seguito indicati: 5. [ ] Progettista [ ] Società di tecnici incaricati, rappresentata da: cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F. iscritto all ordine/collegio della provincia di con il n. eventuale ed ulteriore abilitazione specifica residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. con studio professionale nel comune di prov. c.a.p. via/piazza (altro) n.c. tel. fax. cell. [ ] (barrare se con firma digitale) 6. Direttore dei Lavori [ ] sarà comunicato prima dell inizio dei lavori [ ] medesimo tecnico incaricato della progettazione /[ ] altro professionista abilitato qui di seguito indicato: cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F. iscritto all ordine/collegio della provincia di con il n. eventuale ed ulteriore abilitazione specifica residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. con studio professionale nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax. cell. [ ] (barrare se con firma digitale) 7. Impresa esecutrice dei lavori [ ] sarà comunicata prima dell inizio dei lavori

4 [ ] lavori in economia diretta /[ ] tramite l impresa qui di seguito indicata: cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F. residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. in qualità di: [ ] legale rappresentante [ ] titolare della ditta individuale [ ] (altro) della società con denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale /[ ] amministrativa nel comune di prov. via/piazza/(altro) n.c. c.a.p. tel. fax cell. C.F. P.IVA [ ] (barrare se con firma digitale) 8. Dati relativi all area o all immobile: immobile o area sito in CHIUSDINO località via/piazza/(altro) n.c. dati catastali: [ ] edificio non accampionato [ ] Catasto Terreni [ ] Catasto Fabbricati 9. Dati relativi al P.R.G./S.U.G. vigente (destinazione urbanistica ed art. NTA) Poiché, ai sensi dell art. 133, co. 2, della L.R , n 65, il rilascio del permesso di costru ire è subordinato alla esistenza delle opere di urbanizzazione primaria, si dichiara che: [ ] le opere di urbanizzazione primaria sono esistenti; [ ] le opere di urbanizzazione primaria verranno realizzate contestualmente alla costruzione oggetto del permesso di costruire; (al momento del rilascio del presente provvedimento verrà depositata la convenzione contenente l impegno da parte dell avente titolo il permesso di costruire alla realizzazione delle stesse) 10. Dati relativi all attività economica (da compilare solo nel caso di interventi di competenza Suap) [ ] punto non compilato destinazione d uso dell area o dell immobile prima dell intervento: destinazione d uso dell area o dell immobile dopo l intervento: tipo di attività economica (ai sensi dell art. 4, L.R. n.39/94) [ ] Industriale e artigianale [ ] Commerciale: [ ] esercizio di vicinato [ ] media struttura di vendite [ ] grande struttura di vendita [ ] centro commerciale [ ] Turistico-ricettiva [ ] Direzionale [ ] Agricola breve descrizione dell attività economica:

5 11. Altro [ ] punto non compilato 12. Il/La richiedente (di cui al punto 4 e agli ulteriori aventi titolo i cui dati sono allegati alla presente denuncia) dichiara inoltre consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti: a. di sottoscrivere quanto indicato ai punti 4, 5, 6 e 7 della presente domanda; b. che l area o l immobile, interessato dalle opere e interventi e rappresentato dagli elaborati allegati, è nella piena disponibilità; c. di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 141 della L.R. n 65/2014, per le opere ricadenti nell ambito di applicazione del titolo IV, capo I, del D. Lgs 09.04, n 81 e s.m.i., l esecuzione dei lavor i è preclusa in caso di inosservanza, da parte del committente o del responsabile dei lavori, degli obblighi a loro derivanti dagli artt. 90, 93, 99 e 101 dello stesso decreto legislativo; d. di essere a conoscenza dell obbligo di comunicare l inizio dei lavori e la loro ultimazione; e. di essere a conoscenza che al termine dei lavori il progettista abilitato dovrà depositare un certificato che attesti la conformità dell opera al progetto presentato, ai sensi dell art. 149 della L.R , n 65; f. di essere a conoscenza dell obbligo di depositare, se dovuta, l attestazione di abitabilità o agibilità ai sensi dell art. 149 della L.R , n 65; g. di essere a conoscenza dell obbligo di comunicare senza ritardo ogni variazione dei dati contenuti nella presente istanza; h. di sollevare il Comune da responsabilità nei confronti di terzi; i. che l intervento da realizzare con il presente atto non reca pregiudizio ai diritti di terzi; j. che, qualora successivamente all inizio lavori, si verifichi il subentro di altra impresa esecutrice dei lavori dovrò comunicare i relativi dati entro 15 giorni dall avvenuto subentro; k. che ogni comunicazione sia inviata al seguente soggetto o indirizzo: cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F. residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax cell. [ ] (barrare se con firma digitale) In fede, lì il/la richiedente (firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare l. di autorizzare al ritiro del provvedimento il seguente soggetto: cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F. residente nel comune di prov. c.a.p.

6 via/piazza/(altro) n.c. tel. fax cell. [ ] (barrare se con firma digitale) In fede, lì il/la richiedente (firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare La presente dichiarazione è soggetta alle prescrizioni previste dalle vigenti norme di legge e regolamentari nonchè dalle norme di PRG e di attuazione dello stesso nonchè alle prescrizioni contenute in provvedimenti ed atti di altri uffici ed enti. La presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R.445/00. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui alla L.675/96 e succ. modificazioni ed integrazioni. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al D.P.R.318/99 e modificazioni ed integrazioni. L interessato può esercitare i diritti di cui all art.13 della L.675/96 presentando richiesta direttamente presso lo Sportello Unico per le Attività Produttive ovvero presso lo Sportello Unico per l Edilizia (o al Servizio Edilizia Pubblica e Privata). 13. Dichiarazione del professionista incaricato Il/La sottoscritto/a [ ] Progettista [ ] Società di tecnici incaricati, rappresentata da: cognome nome nato/a a prov. il / /

7 cittadinanza italiana ovvero C.F. iscritto all ordine/collegio della provincia di con il n. eventuale ed ulteriore abilitazione specifica residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. con studio professionale nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax cell. [ ] (barrare se con firma digitale) dichiara consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti a. di sottoscrivere i punti 1, 2, 3, 8, 9, 10, 11 di cui alla presente domanda; b. che il progetto, le opere e gli interventi risultano conformi agli strumenti urbanistici generali approvati o adottati ed al regolamento edilizio vigente, nonché alle disposizioni legislative nazionali e regionali vigenti in materia di opere edilizie; c. che gli elaborati rappresentano lo stato reale di consistenza del bene; d. [ ] che l area o l immobile risulta vincolato ai sensi del D.Lgs. 42/2004; [ ] che l area o l immobile non risulta vincolato ai sensi del D.Lgs. 42/2004; e. che risultano presenti i seguenti ulteriori vincoli: In fede, lì TIMBRO firma del professionista incaricato La presente dichiarazione è soggetta alle prescrizioni previste dalle vigenti norme di legge e regolamentari nonchè dalle norme di PRG e di attuazione dello stesso nonchè alle prescrizioni contenute in provvedimenti ed atti di altri uffici ed enti. La presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R.445/00. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui alla L.675/96 e succ. modificazioni ed integrazioni. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al D.P.R.318/99 e modificazioni ed integrazioni. L interessato può esercitare i diritti di cui all art.13 della L.675/96 presentando richiesta direttamente presso lo Sportello Unico per le Attività Produttive ovvero presso lo Sportello Unico per l Edilizia (o al Servizio Edilizia Pubblica e Privata). 14. Allegati alla presente [ ] Relazione Tecnica descrittiva dell intervento; [ ] Planimetria catastale, in scala 1:2000, di localizzazione dell immobile o area oggetto di intervento;

8 [ ] Documentazione fotografica a colori con planimetria recante i punti di veduta; [ ] Elaborati grafici progettuali delle opere da eseguire, in SA SM SS; [ ] Relazione geologica e geotecnica sui terreni di fondazione; [ ] Calcolo analitico delle SUA SNR e volumi VVPP; [ ] Perizia tecnica giurata relativa all intervento; [ ] Prospetto di calcolo degli oneri di urbanizzazione; [ ] Prospetto di calcolo degli oneri di costo di costruzione; [ ] Progetto di isolamento termico e di riscaldamento; [ ] Progetto dell impianto elettrico; [ ] Progetto dell impianto idraulico; [ ] Progetto dell impianto fognario; [ ] Dichiarazione dell impresa che esegue i lavori; [ ] Comunicazione di accettazione di incarico del DD.LL.; [ ] (Tutti gli atti di cui sopra devono essere firmati dall interessato, timbrati e firmati anche dal Progettista) sono inoltre allegati i seguenti pareri, nullaosta o atti di assenso comunque denominati necessari per l esecuzione dei lavori: [ ] In fede, luogo lì L interessato fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità Per accettazione, dell incarico TIMBRO PROFESSIONALE Firma del tecnico progettista fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità La presente dichiarazione è soggetta alle prescrizioni previste dalle vigenti norme di legge e regolamentari nonchè dalle norme di PRG e di attuazione dello stesso nonchè alle prescrizioni contenute in provvedimenti ed atti di altri uffici ed enti. La presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R.445/00. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui alla L.675/96 e succ. modificazioni ed integrazioni. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al D.P.R.318/99 e modificazioni ed integrazioni. L interessato può esercitare i diritti di cui all art.13 della L.675/96 presentando richiesta direttamente presso lo Sportello Unico per le Attività Produttive ovvero presso lo Sportello Unico per l Edilizia (o al Servizio Edilizia Pubblica e Privata). 15. Dichiarazione dell Impresa che esegue i lavori (obbligatorio per i lavori non in economia diretta)

9 Il/La sottoscritto/a cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F. residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax cell. [ ] (barrare se con firma digitale) in qualità di: [ ] legale rappresentante [ ] titolare della ditta individuale [ ] altro della società con denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel comune di prov. c.a.p. tel. fax cell. via/piazza/(altro) n.c. C.F. P.IVA [ ] (barrare se con firma digitale) iscritta alla Cassa Edile al n. iscritta all INPS di al n. iscritta all INAIL di al n. consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti si impegna ad aggiornare le informazioni anagrafiche-fiscali nel caso in cui vi siano variazioni nel corso dei lavori ed assume la responsabilità dell esattezza e veridicità di quanto dichiarato per la parte di sua competenza dichiara di accettare l incarico di esecutore dei lavori relativamente agli interventi e alle opere di cui alla presente domanda. In fede, luogo lì TIMBRO DELL IMPRESA firma del titolare dell impresa La presente dichiarazione è soggetta alle prescrizioni previste dalle vigenti norme di legge e regolamentari nonchè dalle norme di PRG e di attuazione dello stesso nonchè alle prescrizioni contenute in provvedimenti ed atti di altri uffici ed enti. La presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R.445/00. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui alla L.675/96 e succ. modificazioni ed integrazioni. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al D.P.R.318/99 e modificazioni ed integrazioni. L interessato può esercitare i diritti di cui all art.13 della L.675/96 presentando richiesta direttamente presso lo Sportello Unico per le Attività Produttive ovvero presso lo Sportello Unico per l Edilizia (o al Servizio Edilizia Pubblica e Privata). 16. Dichiarazione del direttore dei lavori

10 (obbligatorio per i lavori non in economia diretta) Il/La sottoscritto/a cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F. iscritto all ordine/collegio della provincia di con il n. eventuale ed ulteriore abilitazione specifica residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. con studio professionale nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax cell. [ ] (barrare se con firma digitale) consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti si impegna ad aggiornare le informazioni anagrafiche-fiscali nel caso in cui vi siano variazioni nel corso dei lavori ed assume la responsabilità dell esattezza e veridicità di quanto dichiarato per la parte di sua competenza dichiara di accettare l incarico di direttore dei lavori relativamente agli interventi e alle opere di cui alla presente domanda In fede, luogo lì TIMBRO PROFESSIONALE firma del direttore dei lavori La presente dichiarazione è soggetta alle prescrizioni previste dalle vigenti norme di legge e regolamentari nonchè dalle norme di PRG e di attuazione dello stesso nonchè alle prescrizioni contenute in provvedimenti ed atti di altri uffici ed enti. La presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R.445/00. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui alla L.675/96 e succ. modificazioni ed integrazioni. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al D.P.R.318/99 e modificazioni ed integrazioni. L interessato può esercitare i diritti di cui all art.13 della L.675/96 presentando richiesta direttamente presso lo Sportello Unico per le Attività Produttive ovvero presso lo Sportello Unico per l Edilizia (o al Servizio Edilizia Pubblica e Privata). DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (in caso di ulteriori aventi titolo allegare alla presente i dati come qui di seguito indicati)

11 Il/La sottoscritto/a cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F. residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax cell. [ ] (barrare se con firma digitale) consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti: dichiara in relazione all immobile sito in località via/piazza/(altro) n.c. dati catastali: [ ] edificio non accampionato [ ] Catasto Terreni [ ] Catasto Fabbricati di essere: [ ] proprietario [ ] comproprietario [ ] di essere: [ ] legale rappresentante [ ] amministratore [ ] della società con denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel comune di prov. c.a.p. tel. fax cell. via/piazza/(altro) n.c. C.F. P.IVA [ ] (barrare se con firma digitale) In fede, luogo lì il dichiarante