SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (SCIA) ai sensi degli artt. 133 comma 6, 135 e 145 della L.R. 10 Novembre 2014, n 65

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1 AL COMUNE DI CHIUSDINO PROVINCIA DI _SIENA S.U.E. Ufficio Tecnico Comunale S.U.A.P. Unione Comuni della Val di Merse Spazio per protocollo SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (SCIA) ai sensi degli artt. 133 comma 6, 135 e 145 della L.R. 10 Novembre 2014, n 65 PRATICA EDILIZIA INTESTATA A: 1. S.C.I.A.: [ ] Nuova S.C.I.A. [ ] VARIANTE alla S.C.I.A./P.C.: n. del / /, ai sensi: [ ] art. 135, c. 3, della L.R. N 65/2014; [ ] art. 143, c. 1 della L.R. N 65/2014 (v ariante in corso d opera a P.C.); [ ] art. 145, c. 5 della L.R. N 65/2014; 2. Oggetto dell intervento: 3. Opere ed interventi sottoposti a S.C.I.A. (art.135 L.R , n 65 e s.m.i.) [ ] opere di reinterro e scavo non connesse all attività edilizia [co.1, lett. a)] [ ] mutamento di destinazione d uso degli immobili, edifici ed aree anche in assenza di opere edilizie nei casi individuati dai piani della distribuzione e localizzazione delle funzioni di cui all art. 98 [co.1, lett. b)] [ ] demolizioni di edifici o di manufatti non contestuali alla ricostruzione o ad interventi di nuova edificazione [co.1, lett. c)] [ ] occupazioni di suolo per esposizione o deposito merci o materiali, che non comportino trasformazione permanente del suolo stesso [co.1, lett. d)] [ ] ogni altra trasformazione attuata per mezzo di opere edilizie che in base alla L.R. n 656/2014 non s ia soggetta a permesso di costruire [co.1, lett. e)] [ ] interventi necessari al superamento delle barriere architettoniche [co.2, lett. a)] [ ] interventi di manutenzione straordinaria [co.2, lett. b)] [ ] interventi di restauro e di risanamento conservativo [co.2, lett. c)] [ ] interventi di ristrutturazione edilizia conservativa [co.2, lett. d] [ ] interventi pertinenziali.. [co.2, lett. e)] [ ] istallazione di serre e manufatti aziendali di cui all art. 70, co. 3 lett. a) [co.2, lett. f)] [ ] istallazione di manufatti per l attività agricola amatoriale di cui all art. 78 [co.2, lett. g)] [ ] istallazione di manufatti aventi le caratteristiche di cui all art. 34, co. 6 quater, della L.R. n 3/1994, negli appostamenti fissi per l attività venatoria autorizzati dalla provincia [co.2, lett. h)] [ ] le opere individuate dal piano antincendi boschivi.. [co.2, lett. i)] [ ] istallazione di impianti per la produzione di energia da fonti rinnovabili [non compresi fra quelli definiti all art. 11 comma 3 del D. Lgs. n 115/2008 ) PAG. 1/16

2 4. Il/La sottoscritto/a (in caso di ulteriori aventi titolo allegare alla presente i dati come qui di seguito indicati) cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F. (*) residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax cell. [ ] (barrare se con firma digitale) in qualità di: (*) [ ] proprietario/comproprietario [ ] legale rappresentante [ ] (altro) della società con denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax. cell. C.F. P.IVA [ ] (barrare se con firma digitale) DICHIARA consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R.445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti, che per le opere e gli interventi della presente Segnalazione Certificata di inizio Attività intende avvalersi dei soggetti qui di seguito indicati: 5. [ ] Progettista [ ] Società di tecnici incaricati, rappresentata da (comunicazione obbligatoria) cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F. (*) iscritto all ordine/collegio dei/degli della provincia di con il n. eventuale ed ulteriore abilitazione specifica residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. con studio professionale nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax. cell. C.F. (*) P.IVA (*) [ ] (barrare se con firma digitale) 6. Direttore dei Lavori (comunicazione obbligatoria) [ ] medesimo tecnico incaricato della progettazione [ ] altro professionista abilitato qui di seguito indicato: cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F. (*) iscritto all ordine/collegio dei/degli della provincia di con il n. eventuale ed ulteriore abilitazione specifica residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza n.c. con studio professionale nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax. cell. C.F. (*) P.IVA (*) [ ] (barrare se con firma digitale) PAG. 2/16

3 7. Impresa esecutrice dei lavori (comunicazione obbligatoria) [ ] lavori in economia diretta [ ] tramite l impresa qui di seguito indicata: cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F. (*) residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. in qualità di: [ ] legale rappresentante [ ] titolare della ditta individuale [ ] (altro) della società con denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax. cell. C.F. (*) P.IVA (*) [ ] (barrare se con firma digitale) 8. Dati relativi all area o all immobile sul quale saranno eseguiti i lavori (*): (1) sito in località via/piazza/(altro) n.c. dati catastali: [ ] edificio non accampionato [ ] Catasto Terreni [ ] Catasto Fabbricati foglio n. particella n. subb. nn. foglio n. particella n. subb. nn. foglio n. particella n. subb. nn. foglio n. particella n. subb. nn. Destinazione d uso attuale (2) 9. Dati relativi al P.S./R.U. vigente (destinazione urbanistica area ed art. NTA). (*) Che ai sensi del R.U. del Comune di Chiusdino, approvato con delibera del Consiglio Comunale n 41 del l , l intervento risulta conforme alle N.T.A. dello stesso. 10. Dati relativi all attività economica (da compilare solo nel caso di interventi di competenza Suap) [ ] punto non compilato destinazione d uso dell area o dell immobile prima dell intervento: superficie di vendita mq. destinazione d uso dell area o dell immobile dopo l intervento: superficie di vendita mq. tipo di attività economica (ai sensi dell art.4, L.R. n.39/94) [ ] Industriale e artigianale [ ] Commerciale: [ ] esercizio di vicinato [ ] media struttura di vendite [ ] grande struttura di vendita [ ] centro commerciale [ ] Turistico-ricettiva [ ] Direzionale [ ] Agricola breve descrizione dell attività economica: PAG. 3/16

4 11. Altro [ ] punto non compilato 12. L avente titolo (di cui al punto 4 e agli ulteriori aventi titolo i cui dati sono allegati alla presente S.C.I.A.) dichiara inoltre consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti: a. di sottoscrivere quanto indicato ai punti 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7 della presente S.C.I.A.; b. che l area o l immobile, interessato dalle opere e interventi e rappresentato dagli elaborati allegati, è nella piena disponibilità; c. la legittimità edilizia dello stato attuale dell immobile oggetto della presente S.C.I.A.; d. che, ai sensi dell art. 19 della L. n 241 del , come modificato dall art. 49 c. 4bis, della L. n 122 del , le opere e gli interventi oggetto della presente segnalazione, completa in ogni sua parte, avranno inizio CONTESTUALMENTE ALLA DATA DI PRESENTAZIONE ALL UFFICIO PROTOCOLLO DEL COMUNE DELLA PRESENTE S.C.I.A.; e. di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 141 comma 11 della L.R. n 65/2014, per le opere rica denti nell ambito di applicazione del titolo IV, capo I, del D. Lgs , n 81, l esecuzione dei lavo ri previsti dalla SCIA è preclusa in caso di inosservanza, da parte del committente o del responsabile dei lavori, degli obblighi a lori derivanti dagli artt. 90, 93, 99 e 101 del D. Lgs. stesso; f. di essere a conoscenza che ai sensi dell art. 19 della Legge n 241/ 90 come sostituito dall art. 49, comma 4-bis della L. n 122/2010, l Amministrazione competente, in caso di accertata carenza dei requisiti e dei presupposti di cui al co. 1 della stessa legge, nel termine di sessanta giorni dal ricevimento della segnalazione di cui al medesimo comma, adotta motivati provvedimenti di divieto di prosecuzione dell attività e della rimozione degli eventuali effetti dannosi di essa, salvo che, ove ciò sia possibile, l interessato provveda a conformare alla normativa vigente detta attività ed i suoi effetti entro un termine fissato dall Amministrazione, in ogni caso non inferiore a trenta giorni. E fatto comunque salvo il potere dell Amministrazione competente di assumere determinazioni in via di autotutela, ai sensi degli artt. 21-quinquies e 21-nonies. In caso di dichiarazioni sostitutive di certificazione e dell atto di notorietà false o mendaci, l Amministrazione, ferma restando l applicazione delle sanzioni penali di cui al co. 6, nonché di quelle di cui al capo VI del T.U. di cui al D.P.R , n 445, può sempre e in ogni tempo adottare i provvedimenti di cui al primo periodo; g. di essere a conoscenza che, decorso il termine per l adozione dei provvedimenti di cui al primo periodo del co. 3 dell art. 19 della L. n 241/ 90, all Amministrazione è consentito intervenire solo in presenza del pericolo di un danno per il patrimonio artistico e culturale, per l ambiente, per la salute, per la sicurezza pubblica e la difesa nazionale e previo motivato accertamento dell impossibilità di tutelare comunque tali interessi mediante conformazione dell attività dei privati alla normativa vigente; h. di essere altresì a conoscenza di quanto contenuto all art. 84 comma 6 della L.R. n 1/2005 e s.m.i.; i. di essere a conoscenza che ai sensi dell art. 23, co. 2, del D.P.R. n 380 del e dell art. 84. co. 4, della L.R. n 1 del e s.m.i., la presente S.C.I.A. è sottoposta al termine massimo di efficacia pari a tre anni a partire dalla data di presentazione, ovvero del suo completamento, con l obbligo di comunicare la data di ultimazione dei lavori e che, qualora non vengano ultimati i lavori nei termini, di presentare una nuova S.C.I.A. concernente la parte non ultimata; j. di essere a conoscenza che al termine dei lavori il progettista abilitato dovrà depositare un certificato che attesti la conformità dell opera al progetto presentato, ai sensi dell art. 23, co. 7, del D.P.R. n 380 d el e dell art. 86 della L.R. n 1 del , nonché il Documento unico di Regolarità Contributiva (DURC) di cui all art. 90, co. 9 del D.Lgs.81/2008; k. di essere a conoscenza dell obbligo di depositare, se dovuta, l attestazione di abitabilità o agibilità ai sensi dell art. 86 della L.R. n 1 del , che comunque dov rà avvenire entro tre anni dalla data di presentazione della comunicazione; l. di essere a conoscenza dell obbligo di comunicare senza ritardo ogni variazione dei dati contenuti nella presente comunicazione; m. che l intervento da realizzare con il presente atto non reca pregiudizio ai diritti di terzi; n. che, qualora successivamente all inizio lavori, si verifichi il subentro di altra impresa, il proprietario o chi ne abbia titolo dovrà comunicare i relativi dati entro 15 giorni dall avvenuto subentro, fornendo tutte le indicazioni di cui al precedente punto 7 ai sensi dell art. 82, comma 7 della L.R. n 1/2005 e s.m.i. ; o. di essere a conoscenza che, congiuntamente alla presente, viene comunicato il nominativo della ditta esecutrice delle opere e trasmesso il DURC di cui all art. 90 comma 9 del D.Lgs. 81/2008. La mancata produzione del DURC costituisce causa ostativa all inizio dei lavori ed alla certificazione di agibilità/abitabilità di cui all art. 86 della L.R. n 1/2005; PAG. 4/16

5 p. che il presente intervento: [ ] è soggetto /[ ] non è soggetto alla corresponsione dei contributi di cui agli artt. 16 e 19 del D.P.R. n 380/2001 e all art. 183 della L.R. n 65/2014. In caso in cui l intervento sia soggetto alla corresponsione dei contributi: [ ] allega l attestazione di pagamento; [ ] trattandosi di importo superiore a.1.500,00=, opta per il pagamento rateizzato, la prima rata del quale sarà corrisposta alla data di presentazione della S.C.I.A., unitamente alla consegna di fideiussione a garanzia delle rimanenti rate, esplicitate nell apposito modello allegato, ai sensi del Regolamento approvato con delibera del C.C. n 53/2010. ( Nel caso di completamento delle opere prima della data di scadenza delle singole rate gli importi residui ancora da versare dovranno essere corrisposti interamente entro e non oltre la data di fine de lavori); q. di essere al corrente che in caso di ritardato od omesso pagamento dei contributi verranno applicate le sanzioni amministrative di cui all art. 192 della L.R. n 65 del ; r. di non aver apportato modifiche al presente modulo anche se prelevato in forma digitale dal sito internet del Comune di Chiusdino; SOLLEVA/NO Il Comune di Chiusdino da ogni responsabilità nei confronti dei terzi DELEGA/NO Al ricevimento di tutti gli atti amministrativi inerenti la presente pratica il nominativo appresso indicato, precisando che in assenza di tale indicazione ogni comunicazione sarà indirizzata al primo intestatario: cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F. (1) residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax cell. [ ] (barrare se con firma digitale) In fede, Luogo lì l avente titolo (firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità) La presente S.C.I.A. è soggetta alle prescrizioni previste dalle vigenti norme di legge e regolamentari nonchè dalle norme di S.U.G, di attuazione dello stesso e alle prescrizioni contenute in provvedimenti ed atti di altri uffici ed enti. La presente S.C.I.A. è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R.445/00. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui alla L.675/96 e succ. modificazioni ed integrazioni. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al D.P.R.318/99 e modificazioni ed integrazioni. L interessato può esercitare i diritti di cui all art.13 della L.675/96 presentando richiesta direttamente presso lo Sportello Unico per le Attività Produttive ovvero presso lo Sportello Unico per l Edilizia (o al Servizio Edilizia Pubblica e Privata). PAG. 5/16

6 13. DICHIARAZIONE DI ASSEVERAMENTO DEL PROGETTISTA INCARICATO PER LA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (ai sensi art. 135, commi 1, 2 e 3, art. 145 della L.R. n 65/2014 Il/La sottoscritto/a [ ] Progettista [ ] Società di tecnici incaricati, rappresentata da: cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F.(1) iscritto all ordine/collegio dei/degli della provincia di con il n. eventuale ed ulteriore abilitazione specifica residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. con studio professionale nel comune di prov. c.a.p. via/piazza n.c. tel. fax. cell. C.F.(1) P.IVA (1) [ ] (barrare se con firma digitale) In relazione all intervento da realizzare sull immobile: DATI RELATIVI ALL IMMOBILE Ubicazione: Dati catastali (cassare le ipotesi che non ricorrono): Edificio non accampionato/catasto Terreni/Catasto Fabbricati: Foglio n Part. n Sub. Descrizione sommaria dell intervento: Strumento Urbanistico vigente: destinazione urbanistica U.T.O.E. di di proprietà/per cui ha titolo: DATI RELATIVI AL DENUNCIANTE (primo intestatario della S.C.I.A.) Il/La Signor/a Nato/a ( ) il Altri aventi titolo (indicare solo i nominativi) Tipologia di intervento ai sensi dell art. 135 della L.R. n 65/2014 e s.m.i.: [ ] comma 1: lettera [ ] comma 2: lettera PAG. 6/16

7 in qualità di Tecnico Progettista dei lavori in oggetto/professionista incaricato, sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti dell art. 4 della L n 493, co me modificato dall art. 2 comma 60 della L n 662 e s.m.i. e art. 145 comma 4 della L.R. n 65/2014 e s.m.i., nonché di p ersona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi dell art. 359 e 481 del codice penale DICHIARA consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti: a. che l intervento da eseguirsi sull immobile/area sopra descritti risultano indicati al punto 2 della presente segnalazione, meglio precisati nella allegata relazione tecnica; b. di sottoscrivere i punti 1, 2, 3, 8, 9, 10, 11 di cui alla presente segnalazione certificata di inizio attività; c. che gli elaborati dello stato di fatto rappresentano lo stato reale di consistenza del bene; d. [ ] che lo stato di fatto rappresentato corrisponde alla legittimità dell immobile che risulta dalle seguenti pratiche edilizie (citare anche gli estremi delle pratiche che non hanno avuto esito positivo): Licenza/Concessione edilizia Licenza/Concessione edilizia Autorizzazione edilizia Autorizzazione edilizia Denuncia di inizio attività Denuncia di inizio attività Denuncia di inizio attività Comunicazione (art.26, L.47/85) Comunicazione (art.26, L.47/85) Sanatoria (art.13, L.47/85) Sanatoria (art.31, L.47/85) Autorizzazione ed. in sanatoria (art. 140, L.R.1/ 05) Agibilità/Abitabilità Altro Immobile pre-esistente al 1942 in quanto realizzato nell anno come risulta da [ ] che l immobile non è stato oggetto di interventi edilizi e che per l immobile in oggetto: [ ] non è stata presentata alcuna istanza di condono edilizio; [ ] sono state presentate le seguenti istanze di condono edilizio con l esito di seguito specificato: L.47/85 L.724/94 conc. n. del /./ conc. n. del / / diniego di sanatoria diniego di sanatoria ord. n. del /./ ord. n. del / / in corso di definizione in corso di definizione istanza n. del /./ istanza n. del / / e. che ai fini della certificazione dei requisiti igienico sanitari l intervento in progetto, oggetto della presente S.C.I.A. in relazione all art. 141, comma 5 e 6 della L.R. n 65/2014: [ ] Non è soggetto a certificazione dei requisiti igienico sanitari; [ ] E soggetto a certificazione dei requisiti igienico sanitari non comportanti valutazioni tecnico-discrezionali (art. 141 c. 5, lett. a), L.R. n 65/2014. In funzione della destinazione d uso dei locali se ne dichiara la conformità: [ ] residenziale: con il DM e con le norme del Regolamento edilizio; [ ] servizi, [ ] produttivo, [ ] agricolo: con gli Indirizzi tecnici di igiene edilizia per i locali e gli ambienti di lavoro approvati dalla Regione Toscana e successivi adeguamenti e con le norme del Regolamento edilizio; PAG. 7/16

8 [ ] E soggetto a certificazione dei requisiti igienico sanitari comportanti valutazioni tecnico - discrezionali [ ] [art. 141 c. 5, lett. b), L.R. n 65/2014 e s.m.i.] oppure [ ] [art c. 6, L.R. n 65/2014 e s.m.i.]: si dichiara la conformità del progetto al parere favorevole dell Azienda USL 7 DI Siena, prot. n del ( allegare parere e progetto, in originale, vistato dalla U.SL. 7 di Siena) e, con riferimento alla destinazione d uso dei locali, la conformità con il Regolamento Edilizio; [ ] sono conformi alle norme igienico-edilizie ed alle norme igienico-sanitarie. In particolare si dichiara di essere consapevoli che a seguito della presentazione della presente Segnalazione non si procederà ad acquisire il parere USL in quanto la verifica di conformità non comporta nemmeno valutazioni tecnico-discrezionali; f. [ ] che l intervento comporta l installazione, la trasformazione, l ampliamento dei seguenti impianti tecnologici: [ ] elettrico, [ ] riscald./climatizz., [ ] idro-sanitario, [ ] gas, [ ] antincendio, [ ] e a tale riguardo saranno adempiuti gli obblighi di cui alla L.46/90, D.P.R.447/91 e L.10/91, D.P.R.412/93 (di cui alla parte II del D.P.R.380/01, DM n 37 ). In particolare si dichiara che la redazione e il deposito del progetto degli impianti: [ ] è obbligatorio /[ ] non è obbligatorio. (se obbligatorio) Sono stati depositati i seguenti progetti a firma di professionisti abilitati: [ ] elettrico, [ ] riscald./climatizz., [ ] idro-sanitario, [ ] gas, [ ] antincendio, [ ] [ ] che l intervento non comporta l installazione, la trasformazione, l ampliamento di impianti tecnologici e/o non è soggetto agli obblighi di cui al DM n 37 e s.m.i.. g. che l intervento ai fini dalla L. n 19/1991 e s.m.i., dl D. Lgs. n 192/2005 (Attuazione della dir ettiva 2002/91/CE relativa al rendimento energetico nell edilizia), del D.Lgs. n 311/2006, D.Lgs. n 115/2008, del D.P.R. n 59/200 9 e s.m.i.: [ ] è sottoposto a tali adempimenti e pertanto è stata allegata la documentazione prevista dalle suddette disposizioni di legge; [ ] non è sottoposto a tali adempimenti. h. [ ] che l intervento è soggetto al rilascio, ai fini della L.1086/71 (di cui alla parte II del D.P.R.380/01) e della L.R.88/82, da parte del Genio Civile, dell attestazione di avvenuto deposito del certificato di collaudo delle strutture in cemento armato e profilati metallici [ ] che l intervento non è soggetto al rilascio, ai fini della L.1086/71 (di cui alla parte II del D.P.R.380/01) e della L.R.88/82, da parte del Genio Civile, del certificato di collaudo delle strutture in cemento armato e profilati metallici [ ] che l intervento è soggetto alla disciplina della L.64/74 (di cui alla parte II del D.P.R. 380/01 art. 93- Denuncia dei lavori e presentazione dei progetti di costruzioni in zone sismiche), della L.R. 88/82, dell art. 95 e seguenti della L.R. n 1/2005 e del Regolamento regionale D.P.G.R. N 3 6/R DEL e pertanto è stato allegato alla presente S.C.I.A. l attestato di avvenuto deposito del relativo progetto all U.R.T.A.T. (Genio Civile) di Siena, n del ; [ ] che l intervento non è soggetto alla disciplina di cui sopra. i. che ai fini dell eliminazione delle barriere architettoniche l intervento proposto: [ ] è soggetto [ ] non è soggetto agli adempimenti dell art. 77 e seguenti del D.P.R. n 380/2001, DM n 236/1989, L. n 104/1992, D.P. R. n 503/1996, L.R. n 47/1991 e D.P.G.R.T.. n 41/R ed il progetto com e da dichiarazione e schemi dimostrativi allegati alla presente S.C.I.A. soddisfa il requisito di: [ ] accessibilità [ ] visibilità [ ] adattabilità Inoltre l intervento proposto: [ ] è soggetto [ ] non è soggetto alle prescrizioni della L.13/89 e del D.M.236/89 (di cui alla parte II del D.P.R.380/01), e della L.R.47/91, come da dichiarazione e schemi dimostrativi allegati alla presente denuncia di inizio attività e permette di conseguire: [ ] accessibilità [ ] visitabilità [ ] adattabilità j. Che ai fini della normativa sull acustica L. n 447/ 95 e s.m.i. in funzione della seguente destinazione d uso (cat. a,b,c,d,e e f dell art. 2 tab. A al D.P.C.M e/o produttiva D.P.C.M , L.R. n 89/1998, D.R.T. n 78 8/1999), nonché al regolamento Comunale per l attuazione del Piano d Classificazione Acustica, l intervento: [ ] è soggetto - [ ] non è soggetto alla verifica dei requisiti acustici passivi degli edifici di ci al D.P.C.M è stata allegata la dichiarazione, relazione tecnica ed elaborati grafici a dimostrazione del soddisfacimento di tali requisiti a firma (professionista abilitato) ; [ ] è soggetto - [ ] non è soggetto alla redazione della documentazione di impatto acustico di cui alla L. n 447/1995 art. 6, D.P.C.M , L.R. n 88/1998, D.R.T. n 788/1999. Si allega relazione tecnica, dichiarazione ed elaborati grafici a dimostrazione del rispetto di tali requisiti a firma (professionista abilitato) k. che ai fini della rispondenza delle strutture murarie alle norme tecniche per le costruzioni di cui al decreto del Ministero delle infrastrutture e s.m.i.: [ ] il progetto è rispondente a tali disposizioni; [ ] il progetto non è soggetto a tali disposizioni; PAG. 8/16

9 l. che ai fini delle Misure preventive e protettive per l accesso, il transito e l esecuzione dei lavori in quota in condizioni di sicurezza di cui all art. 141, c. 13 e 14, della L.R. n 65/ 2014 e al Regolamento regionale di attuazione: [ ] il progetto è rispondente alle norme in vigore e si allega la documentazione prescritta dal Regolamento regionale: Attestazione del progettista di conformità del progetto alle misure preventive e protettive indicate nella sezione II, corredata dall elaborato tecnico della copertura, anch esso redatto in conformità alle misure preventive e protettive indicate. [ ] l intervento non riguarda coperture di edifici di nuova costruzione ovvero coperture di edifici esistenti, ovvero le opere da effettuare sulla copertura sono di manutenzione ordinaria; m. che ai fini dell art. 186 Terre e rocce di scavo del D. Lgs , n 152 : [ ] l intervento edilizio di progetto E ESCLUSO dall ambito normativo di cui all art. 186 del D. Lgs n 152/2006 e s.m.i. in quanto non è prevista la movimentazione di terre e rocce da scavo; [ ] l intervento in oggetto E SOGGETTO alle direttive di cui all art. 186 del D. Lgs. n 152/2006 e s.m.i. pertanto si allega la prescritta Dichiarazione in materia di terre e rocce da scavo, redatta sull apposito modulo; n. che le opere sono progettate in conformità alle vigenti norme e disposizioni in materia di sicurezza antincendio ed inoltre che l attività è: [ ] compresa /[ ] non compresa tra quelle elencate dal D.M.16/02/1982. In caso in cui l attività sia compresa si allega copia del progetto per la richiesta al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco del rilascio o del rinnovo del certificato di Prevenzione Incendi n. che ai sensi del D.P.R.236/88 le opere: [ ] interessano [ ] non interessano la zona di rispetto assoluto dei pozzi (ml. 10) [ ] interessano [ ] non interessano la zona di rispetto relativo dei pozzi (ml.200) o. che gli interventi previsti rispettano le disposizioni di cui alla Del.C.R.T.12/00 (ex Del.C.R.T.230/94) p. Per quanto attiene gli altri aspetti di natura vincolistica l immobile/l area interessati dall intervento proposto, sono/non sono interessati dai vincoli sotto evidenziati e che il progetto è conforme alle specifiche autorizzazioni o atti di assenso comunque denominati e alle eventuali prescrizioni, rilasciate dagli Enti competenti : (# allegare originale o copia autenticata dell autorizzazione ed elaborati progettuali) (A) VINCOLO IDROGEOLOGICO (ex R.D , n 3267) L.R. n 39/2000 e s.m.i. (S.I.T./mappa Vincolo idrogeologico): [ ] si [ ] no [ ] in base alla L.R , n 39, alla L.R , n 1 e al Regolamento di Attuazione D.P.G.R.T n 48/R, l intervento rientra fra quelli descritti nel Regolamento stesso: [ ] dagli artt. 97, 98 e 99, per cui è realizzabile senza dichiarazione o autorizzazione; [ ] dall art. 100, e presentata Dichiarazione di Inizio Lavori all Unione dei Comuni della Val di Merse prot. n, del (allegare copia); [ ] dall art. 101, nonché dall art. 42 comma 5, L.R n 1/2003, richiesta ed ottenuta autorizzazione ai fini del vincolo idrogeologico presso l Unione dei Comuni della Va l d i Merse, determinazione dirigenziale n del (allegare copia); (B) AREA PERCORSA DAL FUOCO art. 76 L.R. n 39/20 00 e s.m.i. (S.I.T./mappa aree boscate percorse dal fuoco): [ ] si [ ] no [ ] l ultimo incendio è avvenuto nell anno [ ] l area è boscata; [ ] l area non è boscata; [ ] l intervento in progetto è conforme alle disposizioni stabilite dalla LR. n 39/2000 e s.m.i. (C) VINCOLO PARTE SECONDA C.B.C. D. Lgs. n 42/2004: [ ] si [ ] no [ ] Autorizzazione della Soprintendenza per le Provincie di Siena e Grosseto, n, del (#) (D) VINCOLO PARTE TERZA C.B.C. D. Lgs. n 42/2004: [ ] si [ ] no [ ] Autorizzazione art. 146 D. Lgs. n 42/2004 del Re sp.le Area Tecnica del Comune di Chiusdino, n del, divenuta efficac e in data ; (#) [ ] Autorizzazione art. 4 D.P.R.. n 139/2010 del Res p.le Area Tecnica del Comune di Chiusdino, n del, divenuta efficac e in data ; (#) [ ] Intervento non soggetto ad autorizzazione paesaggistica né ai sensi dell art. 149 del D. Lgs. n 42/2004, né ai sensi dell art. 4 del D.P.R. N 1 39/2010; PAG. 9/16

10 (E) VINCOLO CIMITERIALE Art. 338 del T.U. n 1265 /1934 e s.m.i. e vigente S.U.G.: [ ] si [ ] no [ ] L intervento rientra fra quelli consentiti dall ultimo capoverso co. 1 art. 28 della L. n 166/2002; [ ] Altro (motivare) ; (F) FASCIA DI RISPETTO STRADALE DI CUI AL D. Lgs. N 285/ 92 (N.C.D.) E S.M.I. E AL D.P.R. N 495/ 92 (Regolamento di esecuzione ed attuazione) e s.m.i.: [ [ si [ ] no [ ] Comunale: Nulla-osta del Comune, n del ; (allegare copia) [ ] Provinciale: Nulla-osta della Provincia, n del ; (#) [ ] Statale : Nulla-osta della A.N.A.S., n del ; (#) [ ] (Altro): ; (#) [ ] Intervento non soggetto alle relative disposizioni; (G) IDRAULICO (R.D. n 523/1904) e s.m.i.: [ ] si [ ] no [ ] Provincia di Siena/Difesa del Suolo, ecc. : Autorizz.ne n del (#); [ ] (Altro): (#); (H) S.I.R. Sito di Interesse Regionale (L.R. n 56/20 00 e D.C.R. n 6/2004) e s.m.i. : [ [ si [ ] no [ ] Autorizzazione del n del (#); (I) SISTEMA DELLE RISERVE NATURALI: : [ ] si [ ] no [ ] Nulla-Osta/Disp.ne Dirig.le Amm.ne Prov.le Siena n del (#); (J) ALTRO VINCOLO: (specificare il tipo) [ ] si [ ] no [ ] Nulla-Osta del n d el (#); (K) L esecuzione dell intervento: [ ] Non è subordinata all acquisizione di ulteriori atti di assenso comunque denominati; [ ] E subordinata all acquisizione dei seguenti ulteriori atti di assenso comunque denominati (per i quali si indicano gli estremi e si allegano in copia); [ ] ; [ ] ; q. l intervento [ ] ricade / [ ] non ricade nell ambito di applicazione delle Disposizioni in materia di energia di cui ala L.R n 39 e del Regolamento di attuaz ione DPGR , n 17/R; r. che le trasformazioni progettate non sono in contrasto con eventuali strumenti urbanistici adottati; s. di essere a conoscenza che ai sensi dell art. 23, co. 2, del D.P.R. n 380 del e dell art co. 5, della L.R. n 65 del e s. m. i., la presente S.C.I.A. è sottoposta al termine massimo di efficacia pari a tre anni a partire dalla data di presentazione, ovvero del suo completamento, con l obbligo di comunicare la data di ultimazione dei lavori e che, qualora non vengano ultimati i lavori nei termini, di presentare una nuova S.C.I.A. concernente la parte non ultimata; t. che, sulla base di quanto stabilito dall art. 184 e dall art. 188, co.1 della L.R. n 65 del e s.m.i., per le opere previste i contributi relativo agli oneri di urbanizzazione: [ ] non sono dovuti perché: [ ] esente ai sensi art. comma lett. ) della L.R. n 65/2014; [ ] altro (specificare) ; [ ] sono dovuti e la somma da corrispondere, come risulta da apposito schema di calcolo allegato, ammonta a euro e verrà corrisposta: [ ] in un unica soluzione [ ] ratealmente + fideiussione DISTINTA DEGLI IMPORTI CALCOLATI Oneri di Urbanizzazione Primaria. Oneri di Urbanizzazione Secondaria. TOTALE ONERI DI URBANIZZAZIONE. PAG. 10/16

11 u. che, sulla base di quanto stabilito dall art. 185 e dall art. 188 della L.R. n 65 del e s.m.i., per le opere previste il contributo relativo al costo di costruzione: [ ] non è dovuto perché: [ ] esente ai sensi art. comma lett. ) della L.R. n 1/2005; [ ] altro (specificare) ; [ ] è dovuto e la somma da corrispondere, come risulta da apposito schema di calcolo allegato, ammonta a euro e verrà corrisposta: [ ] in un unica soluzione [ ] ratealmente + fideiussione DISTINTA DEGLI IMPORTI CALCOLATI Contributo sul costo di costruzione. TOTALE CONTRIBUTO SUL COSTO DI COSTRUZIONE. v. che le opere progettate: [ ] ricadono [ ] non ricadono nell ambito di applicazione dell art. 141 comma 11 della L.R. n 65/2014 e s.m.i., per le opere ricade nti nell ambito di applicazione del titolo IV, capo I, del D. Lgs , n 81, l efficacia della S.C.I.A. è sospesa in caso di inosservanza, da parte del committente o del responsabile dei lavori, degli obblighi a lori derivanti dagli artt. 90, 93, 99 e 101 del D. Lgs. medesimo; w. Per quanto riguarda il materiale di risulta lo stesso: [ ] sarà reimpiegato in modo che non venga a costituire rifiuto [ ] sarà trasportato alla discarica autorizzata di x. di non aver apportato modifiche al presente modulo anche se prelevato in forma digitale dal sito internet del Comune di Chiusdino; y. di essere a conoscenza che, ai sensi del co. 6 dell art. 19 della L. n 241/ 90, ove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al co. 1 dello stesso articolo è punito con la reclusione da uno a tre anni; ASSEVERA sotto la propria responsabilità, quale progettista delle opere previste dalla presente documentazione, assumendo la qualità di persona incaricata di pubblico servizio ai sensi della L.R. n 65 del , in piena conoscenza delle proprie responsabilità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale che: le opere e gli interventi della presente segnalazione certificata di inizio attività rappresentate nel progetto, composto ai sensi dell art. 145 della L.R. n 65/2014 e s.m. i. e costituito dagli elaborati tecnici e grafici allegati risultano conformi agli strumenti urbanistici sia adottati che approvati, al regolamento edilizio vigente, alle prescrizioni di zona ed a ogni altra disposizione dettata da leggi e/o Regolamenti locali nonché alle disposizioni legislative nazionali e regionali vigenti in materia di opere edilizie; che le opere oggetto della presente S.C.I.A., in relazione all art. 141, comma 5 lett. a) della L.R. n 65/2014e s.m.i., sono conformi alle norme igienico-edilizie ed alle norme igienico-sanitarie. In particolare si rimanda a quanto dichiarato alla precedente lettera e); che gli elaborati dello stato di fatto rappresentano lo stato reale di consistenza del bene; che lo stato di fatto rappresentato nel progetto corrisponde all ultimo stato legittimato quale risulta dalla precedente lettera d); che le opere rappresentate nel progetto, composto ai sensi dell art. 145 della L.R. n 165/2014 e s.m. i. e che l intervento non sarà di pregiudizio alla statica dell immobile, attestano le dichiarazioni di cui alla precedente lettera h). Il sottoscritto dichiara di rendere il presente asseveramento nella sua qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale e ai sensi dell art. 145, comma 4 dellas L.R. n 165/2014 e s.m.i.. PAG. 11/16

12 In fede, luogo lì TIMBRO PROFESSIONALE Firma del professionista incaricato (Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità) La presente dichiarazione è soggetta alle prescrizioni previste dalle vigenti norme di legge e regolamentari nonchè dalle norme di S.U.G e di attuazione dello stesso nonchè alle prescrizioni contenute in provvedimenti ed atti di altri uffici ed enti. La presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R.445/00. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui alla L.675/96 e succ. modificazioni ed integrazioni. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al D.P.R.318/99 e modificazioni ed integrazioni. L interessato può esercitare i diritti di cui all art.13 della L.675/96 presentando richiesta direttamente presso lo Sportello Unico per le Attività Produttive ovvero presso lo Sportello Unico per l Edilizia (o al Servizio Edilizia Pubblica e Privata). 14. Allegati alla presente [ ] Relazione Tecnica descrittiva dell intervento (in ogni caso); [ ] Inquadramento su planimetria di vigente Strumento Urbanistico (in ogni caso); [ ] Planimetria catastale, in scala 1:2000, di localizzazione dell immobile o area oggetto di intervento (in ogni caso); [ ] Documentazione fotografica a colori con planimetria recante i punti di veduta (nei casi che prevedono interventi esterni); - [ ] Elaborati grafici progettuali delle opere da eseguire, in scala non inferiore a 1:100, in SA SM SS (colore rosso le costruzioni, giallo le demolizioni (nei casi di interventi di modifica della sagoma, delle piante, della morfologia del terreno, dei prospetti dell edificio, ecc ) contenenti: - orientamento; - piante di ciascun piano (compresi quelli parzialmente o totalmente interrati e la copertura), dettagliatamente quotate con cifre numeriche, dove dovranno essere riportati: la destinazione di ciascun ambiente, la indicazione dei camini, lo spessore di tutte le murature sia interne che esterne, la dimensione di ciascun ambiente, delle corti, dei cavedi, dei balconi, delle terrazze, le aperture esterne sia porte che finestre, ecc...; - sezioni trasversali e longitudinali del fabbricato (in adeguato numero a dimostrare l intervento proposto), dettagliatamente quotate con cifre numeriche, nella stessa scala delle piante e contenenti: l andamento del terreno nello stato esistente e in quello di progetto, l altezza libera dei singoli piani, lo spessore dei solai, l altezza complessiva dell edificio, ogni altro dato necessario per far conoscere i precisi rapporti altimetrici dell edificio con le proprietà confinanti e con le livellature stradali; - prospetti di tutte le facciate, nella stessa scala delle piante, con tutti gli elementi per far conoscere i precisi rapporti con le proprietà confinanti, con le quote necessarie e con la indicazione dei materiali usati; - Dettagli rappresentativi in scala idonea (1:50, 1:20) dei principali elementi architettonici e decorativi o strutturali; [ ] Relazione geologica e geotecnica sui terreni di fondazione; [ ] Calcolo analitico delle SUA SNR e volumi VVPP; [ ] Perizia tecnica giurata relativa all intervento; [ ] Prospetto di calcolo degli oneri di urbanizzazione; [ ] Prospetto di calcolo degli oneri di costo di costruzione; [ ] Progetto di isolamento termico e di riscaldamento; [ ] Progetto dell impianto elettrico; [ ] Progetto dell impianto idraulico; [ ] Progetto dell impianto fognario; [ ] Dichiarazione dell impresa che esegue i lavori; [ ] Comunicazione di accettazione di incarico del DD.LL.; [ ] Documento Unico di Regolarità Contributiva (D.U.R.C.) dando atto che il Comune provvederà autonomamente alla richiesta; [ ] Ricevuta del pagamento dei diritti di segreteria e rimborso stampati; (Tutti gli atti di cui sopra devono essere firmati dall interessato dichiarante, timbrati e firmati dal progettista) PAG. 12/16

13 sono inoltre allegati i seguenti pareri, nullaosta o atti di assenso comunque denominati necessari per l esecuzione dei lavori: [ ] [ ] [ ] In fede, luogo lì L interessato (Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità Per accettazione, dell incarico TIMBRO PROFESSIONALE Firma del tecnico progettista (Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità La presente dichiarazione è soggetta alle prescrizioni previste dalle vigenti norme di legge e regolamentari nonchè dalle norme di S.U.G. e di attuazione dello stesso nonchè alle prescrizioni contenute in provvedimenti ed atti di altri uffici ed enti. La presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R.445/00. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui alla L.675/96 e succ. modificazioni ed integrazioni. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al D.P.R.318/99 e modificazioni ed integrazioni. L interessato può esercitare i diritti di cui all art.13 della L.675/96 presentando richiesta direttamente presso lo Sportello Unico per le Attività Produttive ovvero presso lo Sportello Unico per l Edilizia (o al Servizio Edilizia Pubblica e Privata). PAG. 13/16

14 15. Dichiarazione dell Impresa che esegue i lavori (obbligatorio per i lavori non in economia diretta) Il/La sottoscritto/a cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F.(1) residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax cell. [ ] (barrare se con firma digitale) in qualità di: [ ] legale rappresentante [ ] titolare della ditta individuale [ ] altro della società con denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel comune di prov. c.a.p. tel. fax cell. C.F. (1) P.IVA (1) [ ] (barrare se con firma digitale) iscritta alla Cassa Edile al n. iscritta all INPS di al n. iscritta all INAIL di al n. consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti si impegna ad aggiornare le informazioni anagrafichefiscali nel caso in cui vi siano variazioni nel corso dei lavori ed assume la responsabilità dell esattezza e veridicità di quanto dichiarato per la parte di sua competenza dichiara di accettare l incarico di esecutore dei lavori relativamente agli interventi e alle opere di cui alla presente S.C.I.A. In fede, luogo lì TIMBRO DELL IMPRESA firma del titolare dell impresa (Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità) La presente dichiarazione è soggetta alle prescrizioni previste dalle vigenti norme di legge e regolamentari nonchè dalle norme di S.U.G. e di attuazione dello stesso nonchè alle prescrizioni contenute in provvedimenti ed atti di altri uffici ed enti. La presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R.445/00. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui alla L.675/96 e succ. modificazioni ed integrazioni. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al D.P.R.318/99 e modificazioni ed integrazioni. L interessato può esercitare i diritti di cui all art.13 della L.675/96 presentando richiesta direttamente presso lo Sportello Unico per le Attività Produttive ovvero presso lo Sportello Unico per l Edilizia (o al Servizio Edilizia Pubblica e Privata). PAG. 14/16

15 16. Dichiarazione del direttore dei lavori (comunicazione obbligatoria) Il/La sottoscritto/a cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F. (1) iscritto all ordine/collegio dei/degli della provincia di con il n. eventuale ed ulteriore abilitazione specifica residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. con studio professionale nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax cell. [ ] (barrare se con firma digitale) consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti si impegna ad aggiornare le informazioni anagrafichefiscali nel caso in cui vi siano variazioni nel corso dei lavori ed assume la responsabilità dell esattezza e veridicità di quanto dichiarato per la parte di sua competenza dichiara di accettare l incarico di direttore dei lavori relativamente agli interventi e alle opere di cui alla presente S.C.I.A. In fede, luogo lì TIMBRO PROFESSIONALE firma del direttore dei lavori (Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità) La presente dichiarazione è soggetta alle prescrizioni previste dalle vigenti norme di legge e regolamentari nonchè dalle norme di S.U.G. e di attuazione dello stesso nonchè alle prescrizioni contenute in provvedimenti ed atti di altri uffici ed enti. La presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R.445/00. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui alla L.675/96 e succ. modificazioni ed integrazioni. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al D.P.R.318/99 e modificazioni ed integrazioni. L interessato può esercitare i diritti di cui all art.13 della L.675/96 presentando richiesta direttamente presso lo Sportello Unico per le Attività Produttive ovvero presso lo Sportello Unico per l Edilizia (o al Servizio Edilizia Pubblica e Privata). PAG. 15/16

16 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (obbligatoria) (in caso di ulteriori aventi titolo allegare alla presente i dati come qui di seguito indicati) Il/La sottoscritto/a cognome nome nato/a a prov. il / / cittadinanza italiana ovvero C.F. (1) residente nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax cell. [ ] (barrare se con firma digitale) consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R.445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti: dichiara in relazione all immobile oggetto della presente S.C.I.A. sito in località via/piazza n.c. dati catastali: [ ] edificio non accampionato [ ] Catasto Terreni [ ] Catasto Fabbricati foglio n. particella n. subb. nn. foglio n. particella n. subb. nn. di essere: [ ] proprietario [ ] comproprietario [ ] di essere: [ ] legale rappresentante [ ] amministratore [ ] della società con denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel comune di prov. c.a.p. via/piazza/(altro) n.c. tel. fax cell. C.F. (1) P.IVA (1) [ ] (barrare se con firma digitale) In fede, luogo lì il dichiarante (Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità) NOTE ALLA S.C.I.A.: (*): Campo obbligatorio. 1: Indicare: Terreno - Fabbricato - Unità Immobiliare - ecc.; 2: Indicare: Residenziale - Produttivo - Agricolo - Commerciale - Direzionale - Commercio all ingrosso Turistico - ecc.; PAG. 16/16