OGGETTO : SCIA Segnalazione Certificata di Inizio Attività di Agenzia d affari di: Il/La sottoscritto/a... SEGNALA. ... n..

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1 Dipartimento Attività Economico e produttive, formazione e lavoro Direzione commercio-attività produttive Sportello unico U.O. Suap, Sportelli Tematici, Attività commerciali in sede fissa, Produttive e Artigianali Ufficio Agenzie d Affari OGGETTO : SCIA Segnalazione Certificata di Inizio Attività di Agenzia d affari di: Vendita di auto usate conto terzi Pubblicità Spedizioni e trasporti Pratiche inerenti al decesso di persone Mostre, esposizioni e fiere campionarie Vendita beni usati conto terzi Vendita biglietti di pubblici spettacoli Collocamento di complessi artistici di musica leggera Richiesta certificati conto terzi Disbrigo pratiche conto terzi Intermediazione di rollini fotografici Varie agenzie di intermediazione di: Il/La sottoscritto/a SEGNALA L inizio dell attività indicata in oggetto nel locale sito in Roma, Via/P.za... n.. A tal fine, a norma degli arrt.21,38,46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.) consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000) 1

2 PARTE A) D I C H I A R A Di essere Nat.. a. (Stato ), (Prov.. ), Comune ); il ; Nazionalità., Cod. Fisc. residente in.. (Prov. ), Via/P.za, (CAP..), (tel..), e mail. permesso di soggiorno n..rilasciato da. Il.. (se cittadino non appartenente a Unione Europea). In qualità di: titolare dell omonima impresa individuale: Partita I.V.A. (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di legale rappresentante della Società': Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) denominazione. o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N. d'iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Indicazione del recapito ove si desiderano ricevere le comunicazioni relative alla procedura se diverso da residenza, con obbligo di comunicare eventuali variazioni: Città Via/P.za (CAP..), (Tel..). D I C H I A R A inoltre: 1. di avere la disponibilità del locale. 2. di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 11 del T.U.L.P.S. occorrenti per lo svolgimento dell attività di Agenzia d Affari e più precisamente: 2

3 non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non aver ottenuto la riabilitazione; non essere sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. 3. di essere in possesso dei requisiti soggettivi ai sensi della L. 575/65 e successive modifiche (antimafia) In caso di gestione societaria dell attività si allega, inoltre, la modulistica sottoscritta dagli altri soci diversi dal rappresentante legale della società o comunque da colui che esercita l attività, con la quale gli stessi dichiarano la non sussistenza nei propri confronti di cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (ALLEGATO A) 4. per quanto attiene ai requisiti igienico sanitari: che il locale rispetta le norme igienico sanitarie vigenti come attestato e asseverato dal Tecnico Abilitato. di essere in possesso del Parere Igienico Sanitario n..del (art. 46 Regolamento d Igiene) per l attività di. 5. per ciò che concerne la Prevenzione Incendi (barrare la casella che interessa) : che l attività svolta non è soggetta alle norme sulla Prevenzione Incendi come attestato e asseverato nella relazione del Tecnico Abilitato; di essere in possesso del Certificato rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco in data.. e valido fino al, per l attività di di avere presentato denuncia inizio attività al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco in data. protocollo n.. del, per l attività di 6. di aver rispettato i regolamenti edilizi, le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d uso, nonché le norme per la sicurezza degli impianti. 7. dichiara di aver presentato la comunicazione di iscrizione ai fini della Tariffa Rifiuti prot. n... del 8. Per quanto attiene all Impatto Acustico Ambientale: dichiara di aver compilato il Modulo A in merito all Impatto Acustico Ambientale (dichiarazione eventuale qualora non occorra l attestazione di cui al punto 3 parte B). di essere in possesso del nulla osta di impatto acustico ambientale rilasciato dal competente Dipartimento X con prot. n... del... PARTE B) 1. ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO relative agli aspetti edilizi urbanistici. Il Tecnico Abilitato deve asseverare: - che l immobile ha destinazione d uso ; - che l immobile è stato regolarmente realizzato con.. n. del... ; 3

4 - che per l immobile è stato rilasciato certificato d abitabilità n.. del.. ; ovvero domanda di rilascio del certificato di agibilità prot. n.. del... corredata dalla documentazione prevista, da cui si evince il formatosi silenzio assenso ai sensi e per gli effetti dell art. 25 D.P.R. n. 380/01; - che lo stato dei luoghi e l attuale destinazione d uso è conforme a (indicare il titolo)...;.; - che l attività non è in contrasto con il regolamento edilizio vigente; - che l attività non reca pregiudizio alla staticità dell immobile. Si allega attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato (stralcio foglio catastale (ove siano riportati i dati relativi al foglio, particella e subalterno; planimetria generale in scala 1:100 debitamente quotata) 2. ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO relative al rispetto dei requisiti igienico sanitari: di aver ottemperato a tutto quanto previsto all art. 216 Testo Unico delle Leggi Sanitarie in materia di attività insalubri; che il locale è conforme ai requisiti igienico sanitari previsti dalla normativa vigente; Si allega attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato 3. ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO relative all impatto acustico: di essere in possesso dei requisiti di cui al modulo B, che si allega alla presente; Si allega attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato 4. ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO relative alla Prevenzioni incendi: che l attività svolta non è soggetta alle norme sulla Prevenzione Incendi; Si allega attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato Allega: - Ricevuta pagamento spese d istruttoria; - Tabella delle tariffe, in duplice copia, datata e firmata in calce dal richiedente e n. 1 marca da bollo da 14,62; - Autocertificazione in materia di tenuta del Registro Giornale degli Affari (art. 120 T.U.L.P.S.). (Allegato B) Roma, li. Firma 4

5 estremi valido documento di identità L Addetto allo Sportello Unico Il presente modello non è ricevibile se non è completo in ogni sua parte L amministrazione competente, in caso di accertata carenza dei requisiti e dei presupposti di cui al comma 1, nel termine di sessanta giorni dal ricevimento della segnalazione di cui al medesimo comma, adotta motivati provvedimenti di divieto di prosecuzione dell attività e di rimozione degli eventuali effetti dannosi di essa, salvo che, ove ciò sia possibile, l interessato provveda a conformare alla normativa vigente detta attività ed i suoi effetti entro un termine fissato dall amministrazione, in ogni caso non inferiore a trenta giorni. E' fatto comunque salvo il potere dell amministrazione competente di assumere determinazioni in via di autotutela, ai sensi degli articoli 21-quinquies e 21-nonies. In caso di dichiarazioni sostitutive di certificazione e dell atto di notorietà false o mendaci, l amministrazione, ferma restando l applicazione delle sanzioni penali di cui al comma 6, nonché di quelle di cui al capo VI del testo unico di cui al d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, può sempre e in ogni tempo adottare i provvedimenti di cui al primo periodo. (art. 19 c. 3 L. n. 241/90 s.m.i.). Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/03 : i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 5

6 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (SOCI, AMMINISTRATORI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M ; F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 675 (antimafia). Il Sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000) Data. FIRMA Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M ; F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. DICHIARA: Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 675 (antimafia). Il Sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000) Data. FIRMA 6