COMUNE DI LARIANO. Segnalazione Certificata Inizio Attività (SCIA) Phone Center e Internet Point,

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1 COMUNE DI LARIANO Segnalazione Certificata Inizio Attività (SCIA) Phone Center e Internet Point, E sercizio attività di cessione al pubblico del servizio di telefonia e telematico in locali aperti al pubblico. (art. 19 L. 241/90 e D.Lgs 259/03) Il sottoscritto nato a ( ) il residente a Via/Piazza n. Codice fiscale Cittadinanza Dati del richiedente in qualità di TITOLARE della ditta individuale con sede in Via n. Iscrizione al n. del Registro Imprese della Camera di Commercio di in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE della società, associazione, organismo collettivo: con sede legale in Via n. Iscrizione al n. del Registro Imprese della Camera di Commercio di PEC C.F. P.IVA n. Tel. Cellulare SEGNALA Ai sensi dell art. 19 Legge 241/1990 e s.m.i. D.Lgs n. 259/2003 e s.m.i L avvio dell esercizio dell attività di cessione al pubblico di servizi di telefonia e telematici, vocali e non, in sede fissa, cosiddetti phone center e internet point in locali aperti al pubblico e precisamente; Phone center Internet Point sito in (Via /P.za).., n.., CAP superficie mq ; Nel locale viene già svolta l attività di.. a seguito di Autorizzazione - DIA - SCIA prot. n. del. inserito in un centro commerciale SI NO se SI indicare: denominazione del Centro Commerciale Provvedimento n. in data. rilasciato da A tal fine, a norma, degli arrt.21,38,46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.) consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000). D I C H I A R A 1. Di ottemperare alle norme contenute nel D.Lgs. 9 Aprile 2008 n. 81 nonché a quelle per la sicurezza degli impianti di cui alla legge 5 marzo 1990 n. 46, al D.M. 23 maggio 1992 n. 314 e al D.M. 22 gennaio 2008 n. 37; 2. che i locali oggetto della dichiarazione ottemperano alle disposizioni in materia di edilizia ed urbanistica in quanto: l immobile è stato costruito nel.;

2 il locale è munito di permesso a costruire/concessione edilizia a sanatoria n del. con destinazione d uso.., il locale è compreso nel certificato di agibilità n. del. con destinazione d uso... ; per il locale, in data con prot.... è stato richiesto il certificato di agibilità e che la stessa si intende attestata per silenzio assenso come previsto dall art. 25, D.P.R. 380/2001; 3. per quanto attiene ai requisiti igienico sanitari: che il locale rispetta le norme igienico sanitarie vigenti come attestato e asseverato dal Tecnico Abilitato; di essere in possesso del Parere Igienico Sanitario n...del... per l'attività di per ciò che concerne la Prevenzione Incendi (barrare la casella che interessa): che l'attività svolta non è soggetta alle norme sulla Prevenzione Incendi come attestato e asseverato nella relazione del Tecnico Abilitato; di essere in possesso del Certificato rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco in data... e valido fino al..., per l'attività di... allega SCIA da inoltrare al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco 5. di aver rispettato i regolamenti edilizi, le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso, nonché le norme per la sicurezza degli impianti. 6. Per quanto attiene all'impatto Acustico Ambientale (barrare la casella che interessa): che l esercizio dell attività è esente dalla presentazione della documentazione revisionale d impatto acustico ambientale di essere in possesso del nulla osta di impatto acustico ambientale rilasciato da. con prot. n... del di avere la disponibilità dei locali: in virtù di contratto di.. (allegare copia del contratto registrato;) in qualità di proprietario (allegare copia atto proprietà;) 7. di rispettare le norme in materia di sorvegliabilità ai sensi dell art. 153 del RD 635/40 (regolamento di esecuzione del Tulps) e dell art.7 del DL 144/05 conv. in legge 155/ di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 11 del RD 773/31 (T.U.L.P.S.); 9. di aver presentato all ispettorato territoriale Lazio del Ministero dello Sviluppo Economico la SCIA di cui all articolo 25 del D.Lgs. 259/03 prot. n. del di essere iscritto al Registro degli Operatori della Comunicazione (ROC) con il n... del 11. Di aver nominato, quale gestore preposto all esercizio dell attività ; (In questo caso occorre compilare ed allegare il Modello ALLEGATO B ). 12. di osservare il seguente orario: apertura ore chiusura ore ; 13. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). ALLEGA: Copia documento d identità del richiedente, del preposto (qualora nominato) e dei soggetti che hanno compilato l autocertificazione (Allegato A); Atto costitutivo della società / associazione o altro organismo collettivo; Dichiarazione del preposto (Allegato B); Dichiarazione sostitutiva ai fini antimafia dei soci/amministratori con potere di rappresentanza (Allegato A); Permesso o carta di soggiorno (per i cittadini stranieri); Certificato di agibilità e destinazione d uso dei locali rilasciato ai sensi dell art. 25 del DPR 380/01 o riferita alla legislazione normativa antecedente. Può anche essere utilmente sostituita dalla Autocertificazione con Asseverazione da parte di un tecnico abilitato, ai sensi dell art. 25 comma 5 bis del DPR 380/2001, oltreché il rispetto dei Regolamenti edilizi e delle norme di sicurezza igienico sanitarie e della destinazione d uso dei locali; Certificato di idoneità igienico sanitario dei locali, ovvero attestazione asseverata da parte di un tecnico abilitato corredata da elaborati tecnici inerente il rispetto delle norme in materia igienico sanitaria; Allegato sanitario mod. AS1 (per i comuni di competenza della ASL Roma H)

3 SCIA per il Ministero dello Sviluppo Economico Ispettorato Territoriale Lazio (se già inviata allegare la copia con gli estremi dell invio) Documentazione prevista dalla legge quadro sull inquinamento acustico n. 447/95 nonchè dagli artt. 18 e 19 della L. R. 18/2001 e relativa asseverazione del tecnico competente; Copia del certificato di prevenzione incendi; Atto relativo alla disponibilità dei locali; Planimetria e relazione tecnica dei locali a firma di un tecnico in scala 1:100; Dichiarazione TARI (obbligatoria per il comune di Lariano) Attestazione di pagamento diritti COMUNE DI LARIANO SERVIZIO TESORERIA codice IBAN IT 03C CC causale di versamento diritti di istruttoria pratica. Altro /DOMICILIO Il sottoscritto, ai sensi dell art. 6 co 1 e dell art. 48 co 1 del D.Lgs. 82/05 e ss.mm.ii., elegge come proprio domicilio informatico il presente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale verranno inviate tutte le comunicazioni riguardanti la presente Informativa ai sensi dell articolo 23 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (articolo 48 DPR n. 445) Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano..., lì. (data) (firma del richiedente)

4 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DEL RICHIEDENTE E DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. 252/ Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del d.lgs. 26 marzo 2010, n Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del d.lgs. 26 marzo 2010, n Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del d.lgs. 26 marzo 2010, n Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art Modello da compilare da persona diversa del dichiarante ovvero da: a) i soci accomandatari delle Sas; b) tutti i soci delle Snc; c) il legale rappresentante ed eventuali altri componenti dell organo di amministrazione delle Srl; d) il legale rappresentante ed eventuali altri componenti dell organo di amministrazione nonchè ciascuno dei consorziati che detenga una partecipazione superiore al 10%, in caso di società di capitali, anche consortili, di società cooperative, di consorzi cooperativi e di consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II, del codice civile; e) soggetti che hanno la rappresentanza, imprenditori e società consorziate, in caso di consorzi di cui all art del codice civile; f) i soggetti che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato, in caso di società di cui all art del codice civile.

5 ALLEGATO B DICHIARAZIONE DEL GESTORE PREPOSTO ALL ESERCIZIO Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. LEGALE RAPPRESENTANTE DESIGNATO PREPOSTO da in data.. 1. Di essere in possesso dei requisiti morali di cui all art. 11 del Regio Decreto 18 giugno 1931 n. 773 (T.U.L.P.S.); 2. Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 Allega copia di un documento di identità in corso di validità Il Sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua personale responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000) Data... Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/03: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.