COMUNE DI FORNO DI ZOLDO Provincia di Belluno

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1 via Roma, Forno di Zoldo (BL) tel. 0437/7844 fax. 0437/7834 sito web: di zoldo.bl.it e mail: fornodizoldo@clz.bl.it pec: comune.fornodizoldo.bl@pecveneto.it P.IVA Protocollo Marca da bollo Euro 6,00 Sedici/00 RICHIESTA DI AGIBILITA (art. 24 e 25 del D.P.R. 6 giugno 200, n. 380) Al SUE (Sportello Unico per l Edilizia) Al SUAP (Sportello Unico Attività Produttive) DATI DEL RICHIEDENTE Il sottoscritto nato a il residente a CAP provincia in via n. tel fax pec codice fiscale nella sua qualità di legale rappresentante della società/persona giuridica/condominio 2 Partita IVA codice fiscale con sede legale a via n. tel fax pec Indicare il titolo in base al quale il richiedente presenta la comunicazione (es. proprietario, usufruttuario o titolare di altro diritto sull immobile oggetto di intervento). Ufficio Tecnico tel. 0437/79609 e mail: tecnico.fornodizoldo@clz.bl.it

2 C H I E D E. il rilascio del certificato di agibilità: totale n. unità immobiliari; parziale limitata a n. su un totale di n. unità immobiliari; parziale a completamento n. unità immobiliari; 2. l attribuzione/verifica del numero civico dell immobile sottospecificato; comunica la messa in esercizio dell ascensore/montacarichi/piattaforma elevatrice 3 D I C H I A R A che i lavori sono stati ultimati in data / / ; che sul progetto edilizio è stato rilasciato parere igienico sanitario dell U.L.S.S. ai sensi dell art.5 comma 3 lett. a) del DPR 380/0 prot.n. del ovvero è stata presentata autocertificazione di conformità igienico-sanitaria ai sensi dell art.20 comma del DPR 380/0; che in materia di contributo di costruzione l intervento in oggetto: non è soggetto al pagamento è soggetto al pagamento l importo dovuto è stato integralmente versato è in corso il pagamento rateizzato Informativa ai sensi dell art. 3 del Decreto Leg.vo 30/6/2003 n.96 (Codice in materia di protezione dei dati personali): i dati personali riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento in oggetto e verranno utilizzati, anche con strumenti informatici, esclusivamente a tale scopo. 2 In caso di domanda presentata da legali rappresentanti di società o enti occorre compilare anche questa parte della richiesta. 3 Solo in caso di nuova installazione o modifica di ascensore/montacarichi/piattaforma elevatrice. Ufficio Tecnico tel. 0437/79609 e mail: tecnico.fornodizoldo@clz.bl.it

3 DATI DELL IMMOBILE via/piazza n. civico Dati catastali: NCT foglio mappale/i NCEU sezione foglio mappale/i sub L immobile è costituito complessivamente da n. unità immobiliari con destinazione TITOLI EDILIZI TIPO TITOLO EDILIZIO (es. permesso di costruire/dia/scia/condono) n. rilasciato in data e successive varianti n. in data.con cui sono stati autorizzati i lavori di: nuova costruzione ricostruzione o sopraelevazione totale o parziale intervento su edificio esistente che abbia influito sulle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico dell edificio, impianti installati nello stesso ELEZIONE DI DOMICILIO Elegge domicilio speciale per qualsiasi comunicazione inerente alla presente domanda presso: cognome nome C.F. nato a il con studio /residente a prov. via n CAP tel fax cell pec ove potranno essere notificati gli atti interlocutori e il provvedimento finale. Si impegna a comunicare per iscritto al responsabile del procedimento, qualsiasi variazione del predetto domicilio. Luogo e data (firma del richiedente) (timbro e firma del tecnico incaricato) Ufficio Tecnico tel. 0437/79609 e mail: tecnico.fornodizoldo@clz.bl.it

4 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA: n. Riservato al tecnico Documentazione n. copie si no Dichiarazione sottoscritta dal richiedente e dal Direttore dei Lavori (o dal tecnico rilevatore) che certifichi la conformità delle opere rispetto al progetto approvato, l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti. (Art.25 lett b) del DPR 6/6/200 n. 380 ). Riservato all Ufficio 2 si no Estremi dell avvenuto deposito del certificato di collaudo statico prot. n del, per le opere in cemento armato, cemento armato precompresso e a struttura metallica di cui alla L. 5//97 n.086. (Art. 25 comma 3 lett. a) e art.67 del DPR 6/6/200 n. 380 ). 3 si no Ricevuta di avvenuta dichiarazione per l iscrizione al catasto dell immobile con n. copia degli allegati (planimetrie, elaborato planimetrico) conformi all ultimo titolo abilitativo sopra indicato. (Art. 25 comma lett. a) del DPR 6/6/200 n. 380 ). 4 si no Dichiarazione del Direttore dei lavori o di un tecnico abilitato in materia di superamento delle barriere architettoniche, resa nella forma della dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, che certifichi la conformità delle opere alle disposizioni della L.9//989 n.3, dell'art. 24 comma 4 della L 5/2/992 n. 04, della Legge Regionale 2/07/2007 n.6, DGRV n.509 del 02/03/200 e DGRV n.428 del 06/09/20. (Art. 25 comma 3 lett. d) del DPR 6/6/200 n. 380). 5 si no Dichiarazione dell impresa installatrice di conformità degli impianti, di rispondenza o di collaudo degli impianti installati negli edifici, completa degli allegati obbligatori previsti dall art.7 DM 22/0/2008 n (Art.25 comma lett. c) DPR 6/6/20). Tipologia impianti Elettrico Fotovoltaico Riscaldamento Idrico Gas Climatizzazione Radiotelevisivo Antifurto Protezione scariche atmosferiche Ascensori, montacarichi, piattaforme elevatrici 4 N.B. Gli impianti evindenziati con il NO nella tabella riassuntiva non sono stati istallati o sono stati realizzati prima dell'entrata in vigore della L. 46/90 (3/03/990), mai modificati dopo tale data e conformi alla normativa vigente in materia di adeguamento e sicurezza. Ufficio Tecnico tel. 0437/79609 e mail: tecnico.fornodizoldo@clz.bl.it

5 Protezione antincendio Altro 6 si no Certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Povinciale dei Vigili del Fuoco in data, o copia della segnalazione certificata di inizio attività riferimento prot. VV.FF. n. ai sensi del D.P.R. /8/20 n.5. Nel caso in cui non venga svolta nessuna attività soggetta alla normativa prevista dal DPR /8/20 n.5 deve essere allegata una dichiarazione sottoscritta da un tecnico abilitato attestante l esenzione. 7 si no Computo metrico a consuntivo per conguaglio del contributo sul costo di costruzione, quando la definizione del contributo relativo al costo di costruzione sia stata fatta su preventivo. 8 si no Richiesta di attribuzione o verifica del numero civico in conformità al modulo allegato. 9 si no Comunicazione di messa in esercizio di ascensore/ montacarichi /piattaforma elevatrice, in conformità al modulo allegato. 0 si no Dichiarazione di conformità delle opere di contenimento del consumo energetico rispetto al progetto e relazione tecnica depositati ai sensi dell art.28 della Legge 9 gennaio 99 n.0 e successive modificazioni e integrazioni di cui all art.8 del D.Lgs. n. 92 del , come modificato dal D.Lgs. n. 3 del , in conformità al modello allegato. si no Attestato di qualificazione energetica ai sensi del D.Lgs.92/05 modificato e integrato dal D.Lgs. 3/06 e dalle Linee Guida Nazionali per la certificazione energetica di cui al DM 26/6/ si no Estremi o copia dell autorizzazione allo scarico nella rete fognaria comunale rilasciata ai sensi del D.Lgs. n.52/ si no In materia di terre e rocce da scavo dichiarazione di conferma del completo utilizzo dei materiali da scavo secondo le previsioni comunicate da parte del tecnico incaricato al progetto presentato per l applicazione degli art.li 4 e 4 bis del D.L , n. 69 convertito in legge , n. 98 (mod. allegato alla nota, prot. n del 23/09/203 della Regione Veneto Segreteria Regionale per l Ambiente Direzione Tutela Ambientale). 4 si no Documentazione relativa a misure preventive e protettive dei lavori in quota di cui all art.79 bis della Legge Regionale 6/85 e allegato A alla DGRV n.97 del 3/0/202, completa di: Dichiarazione dell installatore di corretta messa in opera dei componenti di sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore Ufficio Tecnico tel. 0437/79609 e mail: tecnico.fornodizoldo@clz.bl.it

6 e/o della norma di buona tecnica; Certificazioni del produttore sulle caratteristiche tecniche dei materiali e componenti utilizzati; Dichiarazione di rispondenza delle soluzioni adottate a quanto previsto in sede progettuale. 5 si no Dichiarazione di rispetto della normativa sui requisiti acustici passivi degli edifici ai sensi della Legge n.447 del 26/0/995 e DPCM 5/2/ si no Altro (documentazione comprovante l adempimento di eventuali prescrizioni o obblighi contenuti nel titolo edilizio es. cessione di aree): Luogo e data Il Tecnico incaricato (timbro e firma) Modulistica aggiornata al 3/0/204 Ufficio Tecnico tel. 0437/79609 e mail: tecnico.fornodizoldo@clz.bl.it